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1、产后出血预防 与处理指南解读,产后出血(PPH)定义,产后出血 是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 ml，剖宫产分娩者出血量1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量 1000 ml; 难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,PPH的病因,产后出血的四大原因 宫缩乏力(占7090) 产道损伤(占20) 胎盘因素(占10) 凝血功能障碍(占l)。,原因 病因 高危因素宫缩乏力 全身因素 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素 急
2、产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症 子痫前期等羊膜腔内感染 胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤 宫颈、阴道 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂剖宫产子宫切口 胎位不正、胎头位置过低延伸或撕裂子宫破裂 前次子宫手术史子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素 胎盘异常 多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病 重症肝炎、妊娠
3、急性脂肪肝产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期,PPH失血量估计,失血量的绝对值对不同体重者意义不同 。因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数。妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为非孕期体重（kg）7% （1+40%），或非孕期体重（kg）10% 。,常用的估计失血量的方法有： 用秤重法和容积法来测量出血量；失血量（ml）=胎儿娩出后接血敷料湿重（g）- 接血前敷料干重（g）/1.05(血液相对密度g/ml)。 带血纱布10*10cm,相当于10ml血。 通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量； 用休克指数估计失血量，休克指数=心率/
4、收缩压（mmHg）（正常150 ml/min; 3h内出血量超过总血容量的50%； 24h内出血量超过全身总血容量。,PPH失血量估计,PPH的临床表现,产后出血在5001000ml时，收缩压一般维持在正常范围，主要表现为心悸、心率增快、头晕等； 出血量10001500ml时为轻度休克，收缩压轻度下降，波动在80100mmHg之间，主要表现为乏力、心率增快、大汗淋漓； 失血量15002000ml时为中度休克，收缩压降至7080mmHg。主要表现为：心率增快，烦躁，面色苍白，少尿； 失血量20002500ml时为重度休克，收缩压降至5070mmHg，主要表现为：器官功能衰竭、气促、无尿。,PPH
5、的临床表现,失血量占血 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经 容量（%） （次/分）（次/分） 再充盈 （ml/h） 系统30） 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延迟 减少（20-30）不安 30-40 120 30-40 下降 低 延迟 少尿（40 140 40 显著下降 低 缺少 无尿 嗜睡或昏迷,休克指数与休克的关系,休克指数 估计失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500 750 500-1000ml,处理线：二级急救处理,病因治疗,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,血液功能障碍,扩容 给氧 监测：出血量、生命体征 和尿量、血氧饱和度、 生化指标等,
6、按摩子宫 宫缩剂使用 宫腔水囊或纱条填塞 B-Lynch及其他子宫 缝术合 血管结扎或栓塞,缝合裂伤 清除3cm血肿 恢复子宫解剖位置,人工剥离 刮宫等 甲氨蝶呤,补充凝血因子： 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 凝血酶原复合物 血小板,抗休克治疗,积极处理第三产程,2小时内出血400ml,预警线：一级急救处理,求助 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 监测生命体征和尿量 血常规、凝血功能、交叉配血 积极寻找原因并处理,出血10002000ml,危重线：三级急救处理,继续抗休克和病因治疗 呼吸管理、持续氧输送 容量治疗：晶体、胶体和输液 DIC治疗：凝血因子 使用血管活性药物：血管收缩和舒张药 纠正酸中毒 应用
7、抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除 重要器官功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）,处理流程图,宫缩乏力的处理,子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。,宫缩乏力的处理,宫缩剂 缩宫素 为预防和治疗PPH的一线药物，选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩，具有加强宫缩的作用。 用法：10U子宫肌层或宫颈注射，以后1020U加入5001000mL晶体液静脉滴注。 给药速度：根据患者反应调整，常规速度250mL/h，约80mIU/min。 禁忌症：没有明显的禁忌症，不良反应少见，偶有恶心
8、、呕吐、心率加快或心律失常，大剂量应用时可引起高血压或水滞留。 因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24h总量应控制在60U内。,宫缩乏力的处理,宫缩剂 卡前列素氨丁三醇（欣母沛，Hemabate） 为前列腺素制剂（15-甲基PGF2a），引起全子宫协调有力的收缩。 适应症：子宫收缩迟缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线药物。 用法：250ug（1支）深部肌肉注射或子宫肌壁注射，如需要可1590分钟重复，总量不超过2mg（8支）。 哮喘、心脏病和高血压患者禁用。不良反应轻微，为暂时性的，多与对其他系统平滑肌收缩有关（如恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等）。,
9、宫缩乏力的处理,宫缩剂 米索前列醇（Misoprostol） 系PGE1的衍生物，引起全子宫有利收缩。 当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索200-600ug顿服或舌下给药。 米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒颤和体温升高较常见。 高血压、患有心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质禁用。,宫缩乏力的处理,手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况、医生的熟练程度选用下列手术方法。,宫缩乏力的处理手术治疗,宫腔填塞: 阴道分娩后选用水囊填塞,宫腔水囊填塞,方法： 注入250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-
10、48小时后移去。 为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。 在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。 适应症： 阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效 并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前。 剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用。,宫缩乏力的处理手术治疗,宫腔填塞: 剖宫产术中选用纱条填塞 用手填塞法：将一手放在腹壁上固定子宫体，另一手掌向上伸入宫腔内，以长6m、宽8cm、8层厚的无菌不脱脂棉纱布条用温生理盐水浸湿挤干后，以中、食指夹纱布条用送入宫腔，由手指不断提拉纱布条自宫腔的一侧填至对侧，其他四指将送入的纱布条填紧，从上至下均匀
11、坚定的填满整个宫腔。子宫下段应用同法塞紧，纱布的断端露出于阴道内。 器械子宫填塞法：助手在腹壁上固定子宫底，术者用左手伸入宫腔内为引导，右手持卵园钳夹持纱布条送宫底，填塞方法同用手指填塞法，需填紧。,宫腔填纱,宫腔填塞后注意事项： 宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况； 动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血 水囊或纱条放置2448小时取出，要注意预防感染。,宫缩乏力的处理手术治疗,B-Lynch缝合： 适用于：宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效而有可能切除子宫的病例。 手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。 先试用两手加压估计B-L
12、ynch缝合潜在的成功机会。应用2号铬制肠线或2-0薇乔缝线。 在缝合的过程中，很重要的一点是始终由助手维持双手压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫，这样不仅能够减少在操作过程中的失血，也可防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，同时也可防止侧向滑脱的发生。 B-lynch术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报道，但也应合理掌握手术适应症，注意防止组织坏死和感染。,手术步骤,2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针，肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方
13、，与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口。,试用两手加压 估计B-Lynch缝合 将子宫前屈 潜在的成功机会适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。,适用于所有病例吗？,宫缩乏力的处理手术治疗,盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。 子宫血管结扎对控制产后出血可能有效，因其简单易行，处理大多数难治性产后出血时，应先尝试子宫血管结扎。 髂内动脉结扎虽已应用于临床，但其有效性尚未被证实，且需要许多的手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化。,
