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1、护理程序,尚燕 2011.9,护理程序的五个步骤,一、护理评估 二、护理诊断 三、护理计划 四、护理实施 五、护理评价,一、护理评估,定义从各方面有目的、有步骤、有计划地收集护理对象主客观资料的过程，以全面了解病人健康状态的过程谓之评估。,1、评估的范围,评估的范围包括病人的一般情况、生活状况自理程度、心理、社会方面的反应及护理体检所见等。,（1）一般状况,病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、宗教信仰、家庭状况、住址等 现病史、入院方式及入院诊断 既往史、用药情况、有无过敏史及家族史,（2）生活状况及自理程度,饮食型态 睡眠休息型态 排泄型态 健康感知和健康管理型态 活动与运动型态,
2、（3）护理体检,感觉和感知 皮肤黏膜 呼吸系统 心血管系统 神经系统 消化系统 生殖泌尿系统 肌肉骨骼系统,2、评估的方法,交谈 观察 阅读,3、评估的资料分析,无健康问题的部分，为病人提供保持和促进健康的指导帮助 现存的健康问题，提出护理诊断，制订预期目标，并实施护理措施 潜在性的健康问题，提出预期目标，并采取措施进行预防或观察,4、评估的种类,入院评估 病人入院即开始，入院2小时内完成，全面评估病人的健康状况，确定护理诊断，制订预期目标，并采取护理措施 住院评估 护士根据病人的病情对病人进行连续、动态、即时的评估，反映病人病情的动态变化，以指导护理诊断的确立和修改、护理措施的实施、护理目标
3、的评价。 出院评估 包括总结病人住院期间已解决的问题和尚未解决的问题，并对病人出院后进行健康指导,二、护理诊断,护理诊断由名称、定义、诊断依据和相关因素四部分组成。,名称 是对个体健康状况概括性的描述 定义 是对名称的清晰、正确的表述，并以此与其它的诊断相鉴别 诊断依据 是病人必须具有相应的症状、体征以及病史支持做出的诊断。分主观资料和客观资料。 相关因素 指影响个体健康状况的直接因素、促发因素或危险因素,（2）护理诊断的陈述,三段式陈述法 健康问题（P）+症状或体征（S）+相关因素（E），即PSE公式。 二段式陈述法 健康问题（P）+相关因素（E）/症状或体征（S）+相关因素（E），即PE或
4、SE公式。,4、护理诊断的类型,现存的护理诊断 潜在的护理诊断 可能性护理诊断 医护合作性问题,5、书写护理诊断注意事项,一个护理诊断只针对一个健康问题。 护理诊断须采用规范的名称。 护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。 相关因素是制定护理措施的依据，因此必须准确，陈述使用“与有关”。若无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。 确立知识缺乏的诊断，可陈述“知识缺乏：缺乏方面的知识”。,5、护理诊断的分类,交换 沟通 关系 价值 选择 移动 感知 认识 感觉,三、护理计划,陈述护理诊断 确定预期目标 制定护理措施,预期目标的陈述方式,主语+谓语+条件状语+行为标准 举例：护理诊断为
5、小便失禁，预期目标可以是患者能够控制小便1小时，,预期目标的分类,短期目标 指在较短时间内能达到的目标，通常指一周。 长期目标 指在相对较长的时间内能够达到的目标，分为两种，一种是病人长期存在的问题，需要采取长期的护理措施能够达到的目标；另一种是为病人确认的最终目标，需要一系列短期目标的实现，才能实现其长期的目标。,确定预期目标的原则,预期目标要与病人对健康问题的反应相一致 预期目标应以病人为中心 必须是切实可行的，不能超越病人的实际情况 表述要准确、清晰、具体，不能用含糊不清、不明确的行为动词 预期目标要有限性，以便于评价护理效果 应由病人参与制订，以调动病人的主观能动性,制订护理措施,护理
6、措施是护理诊断和预期目标确定以后，护士将对护理对象进行一系列的护理活动以达到减轻、预防、消除其反应，促进健康的目的的对应的活动，也称为护嘱或护理处方。,护理措施的种类,独立性护理措施 由护理人员制定并执行 委任性护理措施 由护理人员执行医生的医嘱 教育措施 包括入院指导、健康知识指导、用药指导、术前/术后指导、康复指导、特检指导、出院指导等,健康教育的内容,疾病的预防、治疗、护理和康复的知识. 诊断性检查的知识，如化验检查等的目的、意义、方法、注意事项. 特殊治疗的知识，如手术、牵引等治疗的目的、方法、注意事项。 用药的知识。 心理卫生知识。,健康教育的程序,评估 制定教育计划 包括确定教育内
7、容、教育对象和教育方式 实施：健康教育的实施需要护士科学的安排时机、时间和形式，不一定抽出专门的时间来进行，可利用晨间护理、治疗操作、陪同检查、巡视病房等，在评估、评价病人的过程中也可以随时进行教育 评价,四、护理实施,实施的内容与方法,对计划中的护理措施组织实施 执行医嘱中的治疗性措施 进行健康教育，帮助病人获取保持和增进健康的知识 做好护理记录，以保证护理的连续性，并为护理教学和科研积累资料。 实施过程需要其他人员的合作,实施过程体现动态变化 在实施过程中，由于病人的病情不断变化，护理计划应体现出动态变化,1、继续执行 病人健康问题仍持续存在，措施适宜，计划继续执行 2、修订 病人的健康问
8、题仍存在，但语气目标及护理措施不适宜，应予修订。 3、停止执行 病人的问题已解决或危险因素已消失，该计划停止执行。 4、排除或确定 随着临床资料的不断完善，可能性问题被排除或确定。 5、恢复 已被解决的问题再度出现，相应的护理计划应恢复。,护理记录,护理记录的原则,简明扼要，客观详实 及时连贯，完整有序 内容保密，规范整洁,护理记录的方法与格式,叙述式记录法 PIO公式记录法 病人健康问题即护理诊断+措施+结果,五、护理评价,护理评价的目的,了解病人病情 明确护理效果 总结护理经验,护理评价的对象与方法,评价病人在护理计划中的预期目标是否实现 分析预期目标未实现的原因 修订护理计划,护理质量评价,结构评价 是为病人提供护理的机构的评价 过程评价 是对护理人员为满足病人的需要进行的一系列活动的评价，评价的方式由与病人及家属会谈、审查护理病历、观察护理活动来完成,效果评价,
