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1、气管支气管内插管 Thacheal intubation and bronchial intubation,哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科ICU-A 李海波 2007.4.4,2018/10/4,Free template from ,目 录,插管前准备及麻醉 气管内插管 支气管内插管 拔管术 气管、支气管内插管的并发症 非气管导管性通气道,2018/10/4,Free template from ,气管和支气管内插管 Thacheal intubation and bronchial intubation,气管内插管(Thacheal intubation)是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管
2、导管插入气管内,如把导管插入单侧支气管即称支气管插管(bronchial intubation).气管插管术是麻醉医师必须掌握的临床重要技能.,2018/10/4,Free template from ,第一节 插管前准备及麻醉,一、术前检查和估计1.病史2.一般检查3.头颈活动度4.口齿情况5.鼻腔、咽喉6.辅助检查,2018/10/4,Free template from ,头颈活动度,寰枕关节及颈椎活动度，关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠 。正常头颈伸屈范围在16590，如头后伸不足80即可导致插管操作困难。 甲颏距离（thyromental distance），即在头伸展位时，测
3、量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离。正常值在6.5cm以上，如果此距离小于6cm，可能窥喉困难。,2018/10/4,Free template from ,2018/10/4,Free template from ,甲頦间距,颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离 6.5 cm 不会发生插管困难6.06.5 cm 插管会有困难 6.0 cm 不能经喉镜插管,2018/10/4,Free template from ,甲頦间距,2018/10/4,Free template from ,头颈活动度,胸颏间距即胸骨上窝和颏突的距离，正常人的胸颏间距大于12.5cm。如小于此距离，可能会遇到插管困难
4、。 下颌骨的水平长度，即下颌角至颏的距离来表示下颌间隙的间距，小于9cm气管插管的操作困难增加。,2018/10/4,Free template from ,口齿情况,3-3-2法则：正常人张口度为3横指，舌-颌间距在正常人不少于3横指，而甲状软骨在舌骨下2横指。正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.5-4.5cm,如果小于2.5cm(2横指),常妨碍喉镜置入。有活动义齿，在麻醉前应摘下，以防止误入气道和食管。,2018/10/4,Free template from ,张口度（成人）,最大张口时上下门齿间的距离正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm度 2.53.0 cm度 1.22.
5、0 cm度 1.0 cm,2018/10/4,Free template from ,Mallampati 气道分级,Mallampati 气道分级 级可见咽峡弓、软腭和悬雍垂； 级仅见软腭、悬雍垂； 级只能看到软腭； 级只能看到硬腭。,2018/10/4,Free template from ,Mallampati 气道分级,2018/10/4,Free template from ,喉镜暴露分级,喉镜暴露分级 (Cormach-Lehane分级) 级能完全暴露声门； 级能看到勺状软骨（声门入口的后壁）和后半部分的声门； 级仅能看到会厌； 级看不到会厌。,2018/10/4,Free tem
6、plate from ,喉镜暴露分级,2018/10/4,Free template from ,喉镜暴露分级,级、级插管容易，级插管难度明显增加，但对有经验者并不构成威胁，级插管困难。Mallampati气道分级为级者，喉镜几乎为-级。,2018/10/4,Free template from ,术前检查和估计,鼻腔、咽腔: 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 气管(trachea): 气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管内肿瘤） 辅助检查: 间接喉镜或纤维喉镜检查;X线检查;CT检查.,2018/10/4,Free template from ,二、插
7、管用具及准备,1.面罩 2.气管导管 3.麻醉喉镜 4.其他插管用具: 纤维光导支气管镜 气管导管管芯 插管钳 牙垫 喷雾器 麻醉机和吸引器,2018/10/4,Free template from ,气管导管 (tracheal tube),1. 制作材料及要求 2. 型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号42 3.导管的选择 成人：男性,8.0mm ID，插入深度cm;女性,7.5mm ID,插入深度1cm .气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处内径- 1.5mm,2018/
8、10/4,Free template from ,小儿导管选择,可参考下表，亦可参考下列公式：F = 年龄18 或 ID = 岁 / 4 4.5 导管的插入深度（cm）年龄212,2018/10/4,Free template from ,小儿导管选择,2018/10/4,Free template from ,插管深度,导管斜口插入声门后继续推进 3-5cm即可，使导管斜口位于气管 中段（即相当于胸骨上切迹处）。 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 12,2018/10/4,Free template from ,气管导管,套囊(cuff) (1) 作用防漏 (2) 套囊的分类及特点 :
9、低容高压套囊高容低压套囊,2018/10/4,Free template from ,喉镜,直喉镜（Miller） 弯喉镜（Macintosh） McCoy喉镜，其镜片前端可弯起。,2018/10/4,Free template from ,2018/10/4,Free template from ,可视喉镜,2018/10/4,Free template from ,其他插管用具,纤维光导支气管镜(fiberoptic bronchoscope) 是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称纤支镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。 气管导管管芯(Stylet) 衔接管(Conn
10、ector) 插管钳(Forceps) 牙垫(Bite block) 喷雾器(sprayer) 麻醉机和吸引器,2018/10/4,Free template from ,三、插管前麻醉,预充氧(Preoxygenation)全麻诱导(General anesthesia induction)局部麻醉(Local anesthesia),2018/10/4,Free template from ,2018/10/4,Free template from ,环甲膜穿刺麻醉,2018/10/4,Free template from ,第二节 气管内插管,气管内插管根据径路可分为 经口腔气管内插管(
11、oratracheal intubation) 经鼻腔气管内插管(nasotracheal intubation) 经口或经鼻均可采用明视或盲探插管法,2018/10/4,Free template from ,气管内插管,2018/10/4,Free template from ,气管内插管适应症,保护气道 防止误吸 频繁进行气管内吸引的病人 实施正压通气 对一些不利于病人生理的手术体位,应用气管导管便于改善病人通气 手术体位在头、颈部或上呼吸道难以保持通畅 使用面罩控制呼吸困难的病人,如无牙的病人 保证影响呼吸道通畅疾病如下颌后缩、巨舌症、声门上或下肿瘤及肿块压迫气道者的呼吸道通畅,201
12、8/10/4,Free template from ,气管内插管禁忌症,喉水肿 急性喉炎 喉头粘膜下血肿 当紧急抢救患者生命时，气管内插管无绝对禁忌症存在,2018/10/4,Free template from ,经口明视插管法,面罩通气 经口插管的头位 喉镜置入 导管插入气管,2018/10/4,Free template from ,2018/10/4,Free template from ,经口明视插管法,2018/10/4,Free template from ,气管内插管,2018/10/4,Free template from ,确认气管导管进入气管内的方法,直视下导管进入声门
13、压胸部时，导管口有气流 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管，吸气时可见明显的白雾样变化 病人如有自主呼吸，接呼吸机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测 呼气末二氧化碳分压（）则更易判断，有显示则可确认无误,2018/10/4,Free template from ,经鼻气管插管法,1经鼻气管插管准备（1）表面麻醉（2）导管选择 成人宜选用ID7.0或ID7.5导管。 2经鼻盲探插管 3经鼻明视插管,2018/10/4,Free template from ,有误吸危险病人的插管,疑有插管困难，则首选清醒气管内插管 非困难插管者，快速气管插管 肌松药选择起效快的去极化肌松药琥珀胆碱 环状软骨按压（selliek手法）,2018/10/4,Free template from ,困难气道的识别与处理,困难气道（difficult airway）：一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难 ASA定义： 困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气豁（和）气管插管时遇到了困难 面罩通气困难（difficult mask ventilation, DMV） 喉镜暴露困难 气管插管困难,
