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1、病例讨论之,代谢性酸中毒陈水琴2015.1.31,代谢性酸中毒,病例讨论之,由细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-原发性降低为特征的酸碱平衡紊乱类型称代谢性酸中毒。,代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),概念,1、AG增高型代谢性酸中毒（正常血氯性代谢性酸中毒）指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒。其固定酸的H+被HCO3-缓冲，其酸根（未测定的阴离子）增高。特点：AG增大，血氯正常。2、AG正常型代谢性酸中毒（高血氯性代谢性酸中毒）指HCO3- 降低，伴有Cl-代偿性升高的代谢性酸中毒。特点：AG正常，血氯升高。,（二）分类,临
2、床分类,1、AG增高型代谢性酸中毒（正常血氯性代谢性酸中毒）指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒。其固定酸的H+被HCO3-缓冲，其酸根（未测定的阴离子）增高。特点：AG增大，血氯正常。2、AG正常型代谢性酸中毒（高血氯性代谢性酸中毒）指HCO3- 降低，伴有Cl-代偿性升高的代谢性酸中毒。特点：AG正常，血氯升高。,正常,AG正常型代酸,AG增高型代酸,查房目标,1. 熟悉代谢性酸中毒的定义、病因和分类， 掌握临床表现及相关治疗。,2. 掌握血气分析正常值及临床意义。,重点解决如何解读血气分析报告，熟悉 相关处理措施。,首先请责任护士汇报病史,提出,代谢性酸中毒病人失代偿
3、时对机体产生 的影响。2.如何正确解读血气分析报告。,请大家分析责任护士汇报的病史,总结 病史汇报条理较清晰 病史欠完整 基本反映了该病人的整体情况,请分析一下贾凯汇报的病史中存在的健康问题和护理重点、病情观察要点有哪些? 入院时： 住院过程中出现： 转科时：,入院时健康问题和护理重点、病情观察要点,健康问题：电解质紊乱，酸碱平衡失调，组织灌注异常，不能维持有效的呼吸，意识障碍，体温过低，皮肤完整性受损，感染。 护理重点：禁食、胃肠减压，加强补液、抗炎、抑酸、纠酸、保持呼吸道通畅，做好机械通气的护理，防止意外拔管和坠床的发生。同时加强口腔、会阴、皮肤等基础护理。 病情观察要点：观察意识、瞳孔、
4、生命体征、监测CVP、ABP、出入量、尿量，监测血气分析、血糖，肾功能、电解质，关注尿量、体温，肢体活动，四肢肌张力。,住院过程中出现健康问题和护理重点、病情观察要点,健康问题：清理呼吸道无效，酸碱平衡失调，营养失调-低于机体需要量，意识障碍，组织灌注异常，感染，皮肤完整性受损，有受伤的危险，有血栓形成的危险，有误吸的危险，有意外拔管的危险。 护理重点：镇静、保持管路的固定和通畅，做好CVVH治疗过程中的护理；加强胃肠外营养，及时进行肠内营养；加强皮肤护理，注意保暖，末梢血运差予红光照射灯治疗，尽量避免出血渗血的发生。 病情观察要点：观察意识、瞳孔、皮肤黏膜有无出血、四肢末梢情况、皮肤的完整性
5、，重点关注出入量、尿量情况，监测血小板、凝血谱、白蛋白、血糖、肾功能、电解质，观察肠内营养状况，肠鸣音情况。,出院时健康问题和护理重点、病情观察要点,健康问题：酸碱平衡失调，组织灌注异常，意识障碍，营养失调-低于机体需要量，感染，皮肤完整性受损。 护理重点：加强肠内营养，加强皮肤观察和护理。 病情观察要点：观察意识、瞳孔、皮肤黏膜出血情况，重点关注出入量、尿量情况，监测血小板、凝血谱、白蛋白、血糖、肾功能、电解质。,NO1.代谢性酸中毒,1、肾脏排酸（泌H+）保碱（重吸收HCO3-）功能障碍（1）严重肾功能衰竭者，固定酸排出减少；（2）肾小管功能障碍（I型、II型肾小管性酸中毒，“反常性碱性尿
6、”）；（3）应用碳酸酐酶(CA)抑制剂（乙酰唑胺）2、 HCO3-直接丢失过多：（1）严重腹泻、肠道瘘管或肠道引流；（2）大面积烧伤时大量血浆渗出3、代谢功能障碍（固定酸产生过多，HCO3-缓冲消耗）（1）乳酸酸中毒；（2）酮症酸中毒,（一）原因和机制,4、其它原因：（1）外源性固定酸摄入过多，HCO3-缓冲消耗：1）水杨酸中毒；2）含氯的成酸性药物摄入过多：如氯化铵等（2）高K+血症： 胞内H+胞外消耗HCO3-“反常性碱性尿”（3）血液中HCO3-被稀释，造成稀释性代谢性酸中毒：快速输入大量葡萄糖溶液或生理盐水,（三）机体的代偿调节,血液的缓冲作用：即刻起作用,细胞内外离子交换的缓冲作用：
7、24小时后发生作用,K+,H+,pH,高钾血症,HPr Pr- +,1、,2、肺的调节作用：几分钟后起作用，1224小时达到高峰,外周血pH,颈动脉体及 主动脉体 外周化学感受器,(),延髓 呼吸中枢,(),呼吸 加深加快,CO2 排出增多,HCO3-/H2CO3 比值接近20:1,pH 正常,H2CO3,3、肾的代偿调节,加强泌H 、泌NH4，回吸收HCO3-,H排出,HCO3-,pH,HCO3-,PaCO2,特点,起效慢，3-5天达高峰， 有一定的局限性， 如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差,1、心血管系统改变2、中枢神经系统改变3、骨骼系统的改变,（四）对机体的影响,1、心血管系统的变化,
8、（1）室性心律失常：与血钾升高有关。重度高血钾可导致心肌传导性降低、兴奋性降低，造成心室纤颤或心搏骤停。,（2）心肌收缩力减弱：机制：1）H+竞争性抑制Ca2+与心肌肌钙蛋白结合2）H+阻碍Ca2+内流3）H+影响肌浆网释放Ca2+（3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低：H+增高可使毛细血管前括约肌及微动脉平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，使血管容量扩大，回心血量减少，血压下降。,2、中枢神经系统变化,主要表现：呈抑制性状态，如意识障碍、乏力、知觉迟钝，甚至嗜睡或昏迷。机制：1）H+增多抑制氧化磷酸化过程，ATP生成减少2）pH值下降使脑内谷氨酸脱羧酶活性增高，导致抑制性神经递质-氨基丁酸生成增多,
9、3、骨骼系统变化,慢性代谢性酸中毒时出现，表现为：儿童：佝偻病成人：骨软化症机制：骨骼钙盐释放,Ca3(PO4)2 + 4H+ 3Ca2+ + 2H2PO4,（五）防治原则,1、防治原发病2、使用碱性药物 （1）NaHCO3：为首选碱性药物，补碱量宜小不宜大。 （2）乳酸钠：肝功能不全或乳酸酸中毒时，不宜使用。 （3）三羟甲基氨基甲烷 (tromethamine, THAM)：不含钠的有机胺碱性药，既可缓冲挥发酸，又可产生HCO3-。缺点是对呼吸中枢有抑制作用。在体内的作用：THAM + H2CO3 THAM H+ +HCO3-3、纠正水、电解质紊乱：低血钾、低血钙,NO2.血气分析报告解读,
10、一. 概述,血气分析能对机体的酸碱平衡状态，电解质紊乱程度，通气功能以及换气功能做出全面的评估，为治疗提供依据 采样时需注意：用10ml注射器清理测压管道中的肝素采样管需用肝素润管抗凝采样后立即封闭，不能与空气接触,一. 概述,血气分析报告内容 基本信息：时间，样本类型，样本编号，患者ID 分析仪在37时直接测定的结果（Measured） 分析仪计算所得的结果（Derived Parameters) 主要参数类别 血气指标：PCO2，PO2，HCO3-，BE值，SO2等 血中电解质：Na+，K+，Ca2+等 生化指标：Lac，Hct，Hb等,二. 血气分析正常值及临床意义,PH值 定义：血中H
11、+浓度的负对数，代表血液酸碱度 正常值：7.35-7.45 临床意义PH7.35为酸血症，PH7.45为碱血症单纯靠pH不能区别是代谢性或呼吸性酸碱酸碱失衡 pH正常不能排除酸碱失衡在病人高热或低体温时，测得的pH要进行校正：校正pH=0.0147（37-病人体温）,二. 血气分析正常值及临床意义,PCO2 定义：血中溶解的CO2所产生的张力 正常值： 动脉血35-45mmHg，平均40mmHg静脉血39-52mmHg，平均45mmHg 临床意义衡量肺泡通气量的重要指标判断酸碱失衡：PaCO245mmHg为呼酸或代偿后的代碱PaCO2 SB 呼酸或代偿后的代碱AB下降： AB = SB 代酸
12、AB SB 呼碱或代偿后的代酸 酸中毒时补碱公式： 5%NaHCO3(ml)=（24-AB）kg/3,二. 血气分析正常值及临床意义,剩余碱（Bases exess，BE） 定义：在T 37C、PaCO240mmHg、SaO2 100% ， 将血液标本滴定至pH7.40时所消耗的酸或碱的量，反映体内碱储备 正常值：3mmol/L 临床意义+BE表示碱超，即缓冲碱增加，-BE表示碱缺，即缓冲碱减少排出了呼吸因素的影响，是反映代谢性酸碱平衡重要指标BEb(全血剩余碱)受Hb浓度的直接影响，需要用Hb浓度校正BEecf(细胞外液剩余碱)受Hb浓度的影响非常小，可忽略，临床常用 代酸补碱公式： 5%N
13、aHCO3(ml)=BEkg0.4,二. 血气分析正常值及临床意义,二氧化碳总量（TCO2） 定义：血浆中各种形式CO2的总量，包括结合形式的HCO3-，物理溶解的CO2以及其他少量化合物 正常值：24-32mmol/L 临床意义：受呼吸和代谢两方面影响TCO2 =HCO3 + PaCO2 0.03,二. 血气分析正常值及临床意义,血氧饱和度（SO2） 定义：在一定的PO2下，血液标本中氧合Hb占全部Hb的百分比 正常值：93%-100% 临床意义：反映血中O2与Hb的结合程度反映缺氧不如PO2敏感,三. 血浆电解质正常值及临床意义,Na+ 正常值：136-145 mmol/L 1. 低钠血症
14、：血清钠低于135mmol/L病因：钠丢失过多：呕吐腹泻，大面积烧伤等水潴留过多：肾衰，快速大量输液等 表现：血浆渗透浓度下降，进而引起脑细胞水肿治疗：处理原发性疾病，纠正血浆渗透浓度，减轻脑水肿,三. 血浆电解质正常值及临床意义,Na+ 2. 高钠血症：血清钠高于145mmol/L病因：水摄取不足或丢失过多：如缺水，大量出汗，渗透性利尿等钠摄入过多：如昏迷后胃肠外高渗营养表现：血浆渗透浓度升高，脑细胞脱水，脑萎缩，导致脑膜血管撕裂，出血治疗：补水为主，补钠为辅逐步纠正，切记过快,三. 血浆电解质正常值及临床意义,K+ 正常值：3.5-5.5mmol/L 1.低钾血症：血清钾浓度3.5mmol/L病因：钾摄取不足丢失过多：经胃肠或肾丢失钾从细胞外转移至细胞内：碱中毒，胰岛素治疗等表现：肌无力，肠麻痹；心律失常等治疗：处理病因补钾：见尿补钾，速度5.5mmol/L病因：钾摄入增多：如输入大量库存血肾排钾障碍：肾功能不全，醛固酮减少症钾从细胞内转移至细胞外：酸中毒，糖尿病，洋地黄等药物表现：肌无力，室性心律失常等治疗：限制钾的摄入促进钾的排泄以及向细胞内转移：胰岛素，高糖，阳离子交换树脂等拮抗钾的心肌毒性：注入含Na，Ca的溶液，如碳酸氢钠，葡萄糖酸钙,
