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1、蔡 衡天津医科大学总医院心内科,常见心律失常的诊断与治疗,1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法4. 心律失常射频消融治疗病例,内 容,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,心律失常发生机制,冲动形成异常1、
2、自律性增高2、触发活动 冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry）,按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常,心律失常的分类,心律失常的分类,一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性）2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 二、冲动传导异常（一）生理性 干扰及房室分离（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传
3、导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常 预激综合征,快速性心律失常,期前收缩：房性 交界性 室性 心动过速：窦性 房性 交界性 室性 扑动：房扑 室扑 颤动：房颤 室颤,期前收缩 （premature contraction）,房性期前收缩 交界性期前收缩 室性期前收缩,心动过速（tachycardia）,窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速（AVNRT， AVRT） 室性心动过速,扑动与颤动,心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏 传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞
4、及室内传导阻滞 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,心律失常的原因,器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常,心律失常的症状,主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型,心律失常的诊断方法,病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 非药物治疗 外科治疗,抗心律失常药物（1）,类：阻滞Na+通道a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD） 类：-B 类：K+通道阻滞剂 类：CCB,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄ATPMgSO4KCl,非药物治疗, 刺激迷走神经的方法-
5、治疗室上速,食道调搏-治疗室上速, 电复律-治疗快速心律失常, 射频消融术-治疗快速心律失常, 人工心脏起搏器-治疗缓慢及快速心律失常,快速性心律失常,期前收缩（premature beats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩 （atrial premature beats）,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,
6、其前面有逆行P波,P-R 间期6个月） 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性） 心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,房颤的发生机制,折返机制 主导环学说 异位局灶自律性增高 预激合并房颤,房颤的治疗,病因治疗 控制心室率：洋地黄、类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗凝：预防栓塞 治愈：RFCA,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝药物的出血并发症,预激合并房颤,房颤经旁路前传 容易出现室颤
7、QRS波形态多样 禁用：洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,室速心电图特征,连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离）
8、心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分） QRS波群时间0.12秒 2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图， ORS波宽大畸形,室性心动过速的治疗,补钾，补MgSO4 利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B 电复律 手术 RFCA ICD,室扑室颤 （ventricular flutter
9、and ventricular fibrillation）,为致命性心律失常 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音 病因同室速 除颤，ICD置入,射频消融治疗的机制,高频交流电 电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死 温度可人为控制，有效的温度为50-80,快速性心律失常的射频消融治疗,射频消融治疗的机制,快速性心律失常的射频消融治疗,发展简史,1968年-外科手术阻断旁道治疗预激综合征伴顽固性室上性心动过速,1979年EPS中-直流电复律意外阻断病人的房室传导,1982年，Scheinman和Gallagher首先使用高能直流电消融房室结,1985年，
10、Huang等报道了射频电流能源消融房室结的实验方法,1987年成功应用临床,程序电刺激仪 射频仪 多导生理仪 电极导管 介入治疗室全套设备,仪器设备,经严格培训的电生理医师、技师、护士,阵发性室上性心动过速的标测-心内电生理检查,RVA,CS,HIS,HRA,快速性心律失常的射频消融治疗,心内电生理检查,快速性心律失常的射频消融治疗,房室折返性心动过速（AVRT）,RAO,RV,ABL,CS,HIS,HIS,RV,LAO,CS,ABL,房室结折返性心动过速（AVNRT）,消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位,CS,RV,RAO,HRA,HIS,ABL,LAO,AVRT的消融成功率99%，复发率1%，大多再次消融成功 AVNRT的消融成功率99%以上，复发率低于2% 并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出血、血栓栓塞、冠状动脉损害等；我国统计总的并发症发生为1.8% 成功率极高 风险很小,快速性心律失常的射频消融治疗,缓慢性心律失常,窦性心动过缓病因,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,特征： 窦性P波频率60次/分. 常伴有窦性心律不齐,
