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1、腹部闭合性损伤,首都医科大学附属北京安贞医院 外科教研室伍冀湘,第一节 概论,概 论,腹部损伤分为两大类开放性损伤闭合性损伤单纯腹壁损伤腹壁损伤合并内脏损伤 发病率 0.4%1.8% 死亡率 10%20%,概 论,闭合性损伤具有更为重要的临床意义。开放性损伤诊断容易，明确。闭合性损伤诊断较困难。,概 论,病 因绝大多数腹部闭合性损伤是由钝性暴力所引起，常见的有坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。有些伤者可以下胸部受暴力打击而导致腹部内脏损伤，从高处坠落处可形成腹部闭合损伤外，还可造成骨折、颅脑损伤、胸部损伤等。,概 论,在腹部闭合性损伤中，常见内脏损伤依次为： 脾破裂 肝破裂 胰腺损伤 胃、十
2、二指肠直肠损伤 小肠破裂,概 论,损伤的情况及程度取决于： 暴力的强度、硬度、着力部位及作用方向 解剖特点 内脏原有病理情况 内脏功能状态,概 论,临床表现 单纯腹壁损伤症状和体征较轻。常见的表现是局部肿、痛和压痛，有时可见皮下瘀斑。其程度及范围并不随时间的推移加重及扩大，常常是减轻、缓解和缩小。通常不会出现恶心、呕吐或休克等表现。,概 论,临床表现腹腔内脏挫伤单纯内脏挫伤，病情通常不重，也无重要而明显的临床表现。,概 论,临床表现 内脏破裂实质器官破裂的主要临床表现是内出血。可表现为面色苍白、脉搏加快或微弱、血压不稳或休克，有时可有明显腹胀或出现腹部移动性浊音。除非有比较严重的腹壁损伤，腹痛
3、一般不严重，腹膜刺激征也不剧烈。,概 论,临床表现肝破裂伴有较大肝内胆管破裂；胰腺损伤伴有胰管损伤时，胆汁或胰液漏到腹腔，则出现明显腹痛和腹膜刺激征。,概 论,临床表现空腔脏器（胃、肠、胆囊、膀胱等）破裂的主要表现是腹膜炎的表现。症状：胃肠道症状，恶心、呕吐、便血、呕血等。体征：腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，腹胀，气腹征，严重时出现感染性休克。,概 论,诊 断腹部闭合性损伤的临床诊断有时非常困难，往往容易漏诊误诊。伤情紧急伤情复杂症状体征不典型,概 论,诊 断一、有无内脏损伤？二、什么脏器受到损伤？三、是否有多发性损伤？四、诊断遇到困难时怎么办？,概 论,一、有无内脏损伤？多数伤者由于临床表现
4、较为典型，要确定内脏是否损伤一般并不困难。但是，下列情况容易漏诊、误诊：早期就诊而腹内脏器损伤体征尚不明显者单纯腹壁损伤伴有明显软组织挫伤者合并颅脑损伤合并胸部损伤合并骨折,概 论,为了防止漏诊，必须做到： 详细了解受伤史 重视全身情况的观察 全面而有重点的体格检查腹部常规体检肛门指诊 进行必要的辅助检查,概 论,发现下列情况者应考虑存在腹内脏器损伤： 早期出现休克征象者 持续进行性腹部剧痛伴，恶心、呕吐等消化道症状者 明显腹膜刺激征 腹部移动性浊音 气腹 便血呕血或血尿者 直肠指检前壁压痛和波动感、指套染血时,概 论,二、什么脏器受到损伤？首先考虑哪一类脏器损伤，然后再进一步考虑是什么脏器损
5、伤。实质性脏器损伤无腹膜刺激征有腹膜刺激征空腔脏器损伤,概 论,下例表现对诊断哪一类脏器损伤有重要参考价值：有消化道症状膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵扯痛）排尿困难、血尿有下位肋骨骨折,概 论,三、是否有多发性损伤？ 腹内某一脏器多处破裂 腹内多个脏器损伤 腹部合并腹部以外多个脏器多发损伤 腹部以外损伤累及腹内脏器损伤,概 论,四、诊断遇到困难怎么办？ 进行其他辅助检查诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术X线检查B超检查 进行严密观察,概 论,观察的内容应包括：每1530分钟观察一次生命体征 每30分钟检查一次腹部体征 每3060分钟查一次血常规 必要时重复诊断性腹腔穿刺或灌洗术,概 论,观察期间应做到
6、： 不随便搬动伤者，以免加重病情 不注射止痛剂，以免掩盖伤情 不给饮食，以免胃肠道穿孔而加重腹腔污染 为了给可能需要手术创造条件，还应做到： 积极补充血容量，并防止休克 应用抗生素 胃肠道减压,概 论,手术探查诊断未能明确，观察期间出现下列情况者，应及时手术探查：腹痛或腹膜刺激征进行性加重或范围 扩大肠鸣音减弱或消失全身情况明显恶化，红细胞计数进行性下降，血压不稳定或下降膈下出现游离气，腹腔穿刺吸出气体,概 论,手术探查包括：腹腔镜手术探查对病人打击小同时处理内脏损伤避免了不必要的开腹手术开腹手术探查,概 论,处 理 一、内脏损伤的治疗原则对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，应在做好紧急术前准
7、备的情况下，力争尽早手术如在腹部以外另有伴发损伤，则应全面权衡各项损伤的轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤先处理实质性脏器，再处理空腔脏器,概 论,内脏损伤的伤者很容易发生休克，故防止休克是治疗中的一个重要环节：对尚未发生休克者，因保持其安静，同时积极补液；诊断已明确者，可给予镇静剂或止痛剂。失血性休克者，抗休克同时紧急手术空腔脏器穿孔引起的休克多属失液性休克或感染中毒性休克，积极补液及大量抗生素治疗同时，尽早手术。,概 论,二、手术治疗基本原则 经腹直肌切口，暴露要充分 出血者先止血 探查的步骤：肝，脾；胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、结肠、直肠及系膜；盆腔器官；胃后壁及胰腺；十二指肠第
8、二、三、四段,概 论,手术结束时应注意： 彻底冲洗腹腔 仔细检查纱布及器械 恢复内脏的正常解剖 根据情况决定是否放置腹腔引流管 甲硝唑冲洗伤口,第二节 常见内脏损伤,一、脾破裂,脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官，其发病率约占各种腹部损伤的4050%。有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾脏更易破裂。单纯性脾破裂的死亡率约10%。,脾破裂,脾破裂大多数是由于左下胸和左上腹受到直接暴力而引起，常合并肋骨骨折。脾破裂出血时，左上腹或左侧腹疼痛；由于膈神经受到刺激，可伴有左肩背放射痛。出血量多时，很快出现失血性休克。体检时，左上腹压痛，腹膜刺激征不典型；叩诊有
9、移动性浊音；腹腔穿刺有不凝血。红细胞计数可明显降低；X 线检查可见左膈肌升高等。,脾破裂,脾破裂的病理类型中央型破裂（脾实质深部）被膜下破裂（脾实质周边部分）真性破裂（破损累计被膜约占85% ）,脾破裂,脾破裂的治疗原则： 保守治疗（前提是出血少，损伤轻，有严密的观察措施。） 脾切除术 保脾手术裂口修补术脾部分切除术自体脾移植术,脾破裂,部分病人（1015%）3648小时后才出现典型的症状，多属被膜下或中央性脾破裂。还有少数病人脾破裂后由于周围组织的包绕而形成局限性血肿，未能及时诊断，以后再度破溃引起大出血。这些患者的共同特点是伤后有一间歇期，症状缓解后，两周内突然出现失血性休克表现。此类患者
10、风险较高，应尽早施行脾切除术。,二、肝破裂,肝破裂在各种腹部损伤中约占1520%，肝硬变等慢性病变时发病率增高。死亡率较高，有文献报告为30%。肝破裂一般发生在右下胸和右上腹受伤时，由于肝脏的各面面积大、张力大，是最易遭受损伤的部位。,肝破裂,肝破裂在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似，只不过是左右位置的差别。但因肝破裂后可能有胆脂溢入腹腔，故腹膜刺激征较为典型。另外与脾破裂不同的是，可出现呕血或柏油便。被膜下肝脏破裂也有转为真性破裂的可能，但中央性肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。,肝破裂,肝破裂的治疗原则： 治疗休克，尽早手术 确切止血 彻底清创 创面放置引流 伴有较大胆管损伤
11、时，胆总管引流 肝外胆管损伤的处理,三、胰腺损伤,胰腺损伤约占腹部损伤的12%，但其位置深而隐蔽，早期不易发现，甚至在手术探查时也有漏诊的可能。胰腺损伤后常可并发胰液漏，胰液浸蚀性强，又影响消化功能，故胰腺损伤的死亡率可高达30%左右。,胰腺损伤,胰腺损伤的诊断要点 暴力直接作用于上腹部 出血量一般不大 胰液溢入腹腔后，出现胰腺炎的临床表现 手术探查时，对胰腺周围的血肿要逐一切开，检查出血来源。,胰腺损伤,胰腺损伤的治疗原则 主胰管未断裂者，间断缝合修补 体尾部断裂者，结扎头侧胰管断端并缝合其断面，尾侧胰体予以切除。 头部断裂时，除结扎头侧主胰管断端和缝合断面外，尾侧与空肠行Y型吻合。 留置腹
12、腔引流管，全消化道抑制药物治疗。,四、十二指肠损伤,十二指肠的大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低，较多见十二指肠二、三部损伤。破裂部位在腹腔内，可早期引起典型的腹膜炎临床表现，一般不会耽误手术时机。,十二指肠损伤,损伤如果发生在腹膜后部分，早期无明显体征。但因胆汁及胰液的外漏，逐渐出现严重的腹膜后感染。此时，可出现持续性、进行性的右上腹和腰背疼痛，可向右肩和右睾丸放射，但并无腹膜刺激征。有时可有血性呕吐物。早期X线平片可见右肾和腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后气泡。,十二指肠损伤,手术探查时，如发现十二指肠附近后腹膜血肿、组织被胆汁黄染或在肠系膜根部有捻发音时，应果断切开十二指肠外侧后腹膜及横结肠系膜，仔细检查十二指肠降部及横部，明确有无损伤。,十二指肠损伤,十二指肠破裂口不大时，可直接缝合修补，修补后可将一段空场覆盖于修补处。如破口较大或已横断，肠壁有不同范围的挫伤，可在缝合或吻合断端后，同时行胃部分切除、胃空肠吻合术，必要时行胆总管引流术，以避免十二指肠瘘。缝合及吻合处一定要放置腹腔引流管，术后胃肠减压719日。,腹部闭合性损伤,腹部闭合性损伤是一种常见损伤，临床症状及体征因内脏损伤不同而表现各异，诊断有时非常困难，处理难度有时很大，有一定死亡率。早期正确诊断，妥善处理，是对一个外科医生的考验。,谢谢各位！,未来的北京安贞医院,
