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1、急诊医师定期考核 毒蛇咬伤,内容介绍,考核要求,1、了解我国毒蛇种类及毒液释放 2、熟悉蛇毒的分类及其作用 3、掌握毒蛇咬伤的治疗,一 、总论,我国常见且危害较大的毒蛇主要有金环蛇、银环蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇，主要分布在长江以南；青环海蛇和长吻海蛇分布在我国东南沿海；蝰蛇、五步蛇、烙铁头蛇、竹叶青及蝮蛇（各类蝮蛇数量多且分布广），主要分布在长江流域和东南、西南各省。国内报道每年毒蛇咬伤患者达十万余人次，被毒蛇咬伤机会较高的人群为农民、渔民、野外工作者和从事毒蛇研究和蛇产业人员。咬伤部位以手、臂、足和下肢常见。,毒蛇口内有毒腺，又排毒管与牙相连。当蛇咬人时，毒腺收缩，蛇毒经过排毒管，经过有管道或沟
2、的牙，注入人体组织。眼镜蛇科的一些蛇种甚至可以短距离喷射毒液至目标，通过黏膜吸收导致目标中毒。毒腺内贮有蛇毒液约0.10.5ml，与蛇种、蛇体大小、近期捕食情况等有关，大蛇可有5ml，咬时约射出毒腺内贮量的一半。毒蛇液呈淡黄色、琥珀色或无色。蛇毒成分复杂，干蛇毒约90%为蛋白质，主要为酶或非酶多肽毒素以及非毒蛋白质。,二、蛇毒分类,1.神经毒 具有神经肌肉传导阻滞作用，引起横纹肌迟缓性瘫痪，可导致呼吸肌麻痹，最终导致周围性呼吸衰竭，为临床上主要致死原因。根据作用部位的不同，神经毒包括突触前神经毒和突触后神经毒。银环蛇毒、眼镜蛇毒、眼镜王蛇毒、海蛇毒均为突触后神经毒，可与运动终板乙酰胆碱受体结合
3、，使乙酰胆碱失去作用，骨骼肌不能兴奋收缩；银环蛇毒或蝮蛇毒是突触前神经毒，能抑制运动神经末梢释放神经递质乙酰胆碱。银环蛇毒含两种神经毒素，对神经肌肉的传导有双重阻断作用，故被伤后呼吸肌迅速出现麻痹。此外，神经毒可作用于自主神经系统，抑制颈动脉窦化学感受器，加重呼吸衰竭。兴奋肾上腺髓质中的神经受体，释放肾上腺素，使血压升高；肠胃道平滑肌兴奋性先增高，而后转向抑制，发生肠麻痹；毒素还可以影响延髓血管运动中枢和呼吸中枢，导致休克和中枢性呼吸衰竭。,2.血循毒（1）凝血毒和抗凝血毒：蝰蛇和澳大利亚眼睛蛇可激活X因子，在V因子、磷脂、Ca2参与下，使凝血酶原变成凝血酶。响尾蛇毒可直接作用于纤维蛋白原、引
4、起凝血。蝰蛇科大部分蛇毒的蛇毒中含有凝血酶样物质，使纤维蛋白原直接转变为纤维蛋白，有研究认为其在体外水解纤维蛋白原，使之凝聚，从而促进血液凝固，而在体内则水解纤维蛋白导致血纤维蛋白原水平下降，但不形成血凝块，表现为双重作用。另外还可以抑制血小板黏附聚集，表现为抗凝作用。还有些蛇毒可溶解纤维蛋白原或抑制纤维蛋白活性；促使纤维蛋白原转化成纤溶酶；阻止V因子，阻抑凝血酶形成，最终导致出血。（2）溶血毒素：蛇毒的直接溶血因素可以引起溶血，磷脂酶A2能使磷脂酰胆碱、脑磷脂转变转变为溶血磷脂酰胆碱物质，可损伤红细胞膜，引起溶血。（3）出血毒素：蛇毒能损伤毛细血管壁细胞间粘合物质，破坏基底膜使毛细血管通透性
5、增加，血液外渗导致广泛内、外出血。,3.肌肉毒主要包括肌肉毒素、响尾蛇胺及其类似物、蛋白水解酶和磷脂酶A2.它们通过使肌细胞溶解、蛋白水解，引起组织坏死。中华眼镜蛇的肌肉毒主要引起局部组织坏死；海蛇的肌肉毒则能破坏全身骨骼肌细胞，引起肌肉疼痛、无力、肌红蛋白尿和高钾血症。,三、临床表现,（一）神经毒损害被眼镜蛇咬伤后，局部伤口反应较轻，仅有微痒和轻微麻木、疼痛后感觉消失。约16小时后出现全身症状。首先感到全身不适、四肢无力、头晕、眼花，继则胸闷、呼吸困难、恶心和晕厥。接着出现神经症状并迅速加剧，主要为眼睑下垂、视力模糊、斜视、语言障碍、咽下困难、流涎、固定眼球和瞳孔散大。重症患者呼吸由浅而快且
6、不规则，最终出现中枢性或周围性呼吸衰竭。,三、临床表现,（二）心脏毒和凝血障碍毒损害被蝰蛇和竹叶青蛇咬伤后，症状大都在0.50.3小时出现。局部有红肿、疼痛，常伴有水泡出血和坏死。肿胀迅速向肢体上端扩展，并引起局部淋巴结肿痛。全身中毒症状有恶心、呕吐、口干、出汗，少数患者有发热。部分循环毒为主的蛇类如蝰蛇科的尖吻蝮蛇、竹叶青蛇咬伤后引起全身广泛出血，包括颅内和消化道出血。大量溶血引起血红蛋白尿，出现血压下降。心律失常、循环衰竭和急性肾衰竭。,二、临床表现,（三）肌肉毒损害被海蛇咬伤后局部仅有轻微疼痛，甚至无症状。约30分钟至数小时后，患者感觉肌肉疼痛、僵硬和进行性肌无力；腱反射消失、眼睑下垂和
7、牙关紧闭。横纹肌大量坏死，释放钾离子引起严重心律失常；产生肌红蛋白可堵塞肾小管，引起少尿、无尿、导致急性肾功能衰竭。海蛇神经毒害的临床表现与眼镜蛇相似。,三、临床表现,（四）混合毒损害一些眼镜蛇、眼镜王蛇、蝰蛇、蝮蛇毒液兼有神经、心脏、及出凝血障碍毒，根据临床表现有时很难鉴别是哪一种毒蛇咬伤，这时要分清临床表现的主次。眼镜王蛇、泰国眼镜蛇咬伤以神经毒为主，并常常引起呼吸衰竭而死亡；中华眼镜蛇咬伤以局部组织坏死为主，常常带来截肢和肢体功能障碍的后遗症；蝮蛇咬伤则以血循毒为主。,四、治疗,（一）局部处理1、绷扎 被毒蛇咬伤的肢体应限制活动。早伤口上方近心端肢体，伤口肿胀部位上方用绷带压迫，阻断淋巴
8、回流，可延迟毒素扩散。避免用止血带，以免影响结扎远端肢体的血液供应，引起组织缺血性坏死。压力绷带发推荐用于神经毒毒蛇咬伤急救，但其普遍适用性仍有争议，眼镜蛇咬伤时因容易引起局部组织坏死，一般不主张绷扎。,四、治疗,（一）局部处理2、伤口清创 为减少毒液吸收，将肢体放在低位。在伤口近心端有效绷扎后，局部伤口消毒，将留在组织中的残牙用尖刀或针细心挑出。不要因绷扎和清创而延迟使用血清。,四、治疗,（一）局部处理3、局部封闭 早期局部清创有利于清除残留的蛇毒，使蛇毒分解而失去毒性。用法为：糜、胰蛋白酶4000U以2利多卡因5ml溶解，不足时可适当以生理盐水稀释至10ml，在伤口及周围皮下进行浸润注射及
9、伤处近心端作环形注射封闭。注射后严密观察病情，以防止过敏发生。,四、治疗,（二）抗蛇毒血清1、尽早足量使用抗蛇毒血清 抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药，应尽早足量使用。目前国内批准生产的抗蛇毒血清有四种，均为单价血清，分别是抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。采用静脉滴注，眼镜蛇或泰国眼镜蛇咬伤后病情危重，也可稀释后静脉推注。,使用血清注意事项,2、注意事项 （1）应作蛇毒血清皮肤过敏试验，反应阴性时才可使用。阳性者应按脱敏使用。 （2）根据毒蛇种类应使用对应抗蛇毒血清，对无特异性抗蛇毒血清的毒蛇伤，可选用相同亚科的抗蛇毒血清。试验证明五步蛇毒血清和蝮蛇毒血清均能中和
10、烙铁头蛇毒和竹叶青蛇毒，抗眼镜蛇毒血清、抗毒血清配伍能中和眼镜王蛇毒和泰国眼镜蛇毒，海蛇咬伤可用抗银环蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清联用。如蛇种不明，可按有神经毒表现使用抗银环蛇毒血清，血循毒表现用抗蝮蛇毒血清或抗五步蛇毒血清，混合毒表现用抗眼镜蛇毒或抗蝮蛇毒血清。多价抗蛇毒血清对蛇种不明者尤为适用。 （3）抗蛇毒血清只能中和未与靶器官结合的毒素，故其疗效取决于伤后投药时间。因此，使用血清时间越早越好。 （4）使用抗蛇毒血清期间应密切观察患者反应，出现过敏性休克者，立即停用血清，肌注肾上腺素，并使用抗过敏药物及糖皮质激素，必要时使用血管活性药物。,四、治疗,（三） 辅助治疗1、糖皮质激素 能抑制和减轻组织过敏反应和坏死，对减轻伤口局部反应及全身中毒症状均有帮助。每日剂量：氢化可的松200-400mg或地塞米松10-20mg，连续应用3-4天。2、中医中药治疗 临床实践证明中医中药在救治毒蛇咬伤中有丰富经验和实际临床效果。我国研制的中药制剂有广东蛇药、南通蛇药（季德胜蛇药片）、上海蛇药、湛江蛇药、云南蛇药、福建蛇药等。以南通蛇药为例，首次口服20片，以后每6-8小时口服10片，同时取适量药片碾末调制成糊状于肿胀区域外敷，时间根据症状缓解情况而定。3、防治感染 蛇咬伤的伤口应按照污染伤口处理，故应常规给予抗生素和破伤风抗毒素1500U。,
