变态心理学-5 0 焦虑障碍

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1、Chapter 5 焦 虑 障 碍,(Anxiety disorders),1,一、概 述,2,焦虑障碍,概述 恐惧症 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫障碍 创伤后应激障碍,3,1.历史,William Cullen（1769）首次提出神经症(neurosis) 指神经系统的感觉异常 P. Pinel 将其分为 德行神经症、躯体神经症 19世纪 有神经病理形态学改变的疾病都被分离出去 19世纪后期，弗洛伊德提出神经症源于内部心理冲突,4,1.历史,P. Dubois 20世纪初将心因所致各种功能疾病称为精神神经症以区别器官神经症 20世纪50年代，神经症被认为没有神经病理形态学改变的一类神经功能

2、疾病，我国过去因此译为神经官能症1980 DSMIII 提出焦虑障碍将可观察、测量到有焦虑症状的障碍归入其中 中国的CCMD系统目前仍延用神经症的名称,5,CCMD-3中神经症的主要类型,恐惧症(恐惧症) 场所、社交,、特定恐惧症 焦虑症 惊恐障碍、广泛性焦虑 强迫症 除惊恐障碍之外，病程要求： DSM- 症状持续6个月以上 CCMD-3 症状持续3个月以上,6,焦虑(anxiety),内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪(指向未来),7,DSM-IV 焦虑障碍(包括PTSD, 无转换、分离障碍，无抑郁性神经症、神经衰弱) ICD-10神经症、应激相关的及躯体形

3、式的障碍(包括PTSD、转换、分离障碍) CCMD2R 神经症(包括抑郁性神经症、神经衰弱、转换、分离障碍,无PTSD),8,DSM-IV中焦虑障碍的主要类型,疾病编码 疾病名称 300.01 不伴广场恐惧的惊恐障碍 300.21 伴广场恐惧的惊恐障碍 300.22 广场恐惧，无惊恐障碍病史 300.29 特殊恐惧症 300.23 社交恐惧症 300.3 强迫症 309.81 创伤后应激障碍 308.3 广泛性焦虑障碍 293.89 躯体情况（注明）所致焦虑障碍物质（注明）引致焦虑障碍 300.00 焦虑障碍，未注明,9,2.患病率,国外：焦虑障碍与抑郁性障碍：510 国内：神经症:北京（19

4、91）35.1812地区(1986)22.21,10,二、恐惧症（phobia）,是指接触到特定事物或处境时具有的强烈的恐惧情绪。患者采取回避行为，并有焦虑症状和植物性神经功能障碍的一类心理障碍。 恐惧症在人群中常见，是仅次于抑郁症、酒依赖，位于第三位的精神障碍,11,发病率,在美国，Magee等(1996)报告，男女的社交恐惧症终生患病率分别是11.1%和15.5% 特殊恐惧症的终身患病率大约为11%（其中男性7%，女性16%） 广场恐惧症，Keller等人（1994）的调查认为其终身患病率为5.3%(其中女性大约占75%.) 我国全国12地区流行学调查时点患病率为0.059(1986,19

5、78以前无此诊断),12,分类,ICD-10、DSM-和CCMD-2-R把恐惧症分为广场恐惧症、社交恐惧症和特殊恐惧症三类（DSM-认为广场恐惧症常伴发惊恐障碍伴广场恐惧的惊恐障碍、不伴广场恐惧的惊恐障碍）,13,（一）临床表现,14,1、广场恐惧症(agoraphobia)场所恐惧症,又译场所恐惧症 包括害怕开放的空间或害怕离家（或独自在家） 害怕置身于人群拥挤场合以及难以逃回安全处所（如商店、剧院、车厢或机舱等 广场恐惧症患者常伴发抑郁症状，占1/31/2;女性多于男性,15,临床表现有三个特点：,焦虑症状 担心在公共场所中昏倒而无亲友救助，或失去自控又无法离开 伴有植物性神经功能激活的表

6、现 在焦虑程度严重时出现惊恐发作(Panic attacks) 焦虑均在特定情境中发生 多数场合是拥挤人群、封闭场所、难以立即逃到安全地方等情境 回避行为 立即从恐惧情境中逃走或回避恐惧情境,16,广场恐惧的诊断标准,A、 对置身于某处感到焦虑，觉得难以逃脱（或感到难堪），或感到在发生意想不到的惊恐发作时找不到帮助。典型的广场恐惧易发生的情景：独自离家在外；在一群人中或正在站队；在一座桥上；在公共汽车、火车里。（注：如只是某一个或一二个特殊情景，那就可以考虑特殊恐惧症；如果仅限于社交情景，那就应诊断社交恐惧症。） B、 患者设法避免这种情景（例如回避旅行）或者带着痛苦忍受着，或者带着焦虑心情担

7、心惊恐发作的发生，或者就此提出要有人陪伴。 C.排除社交恐惧症、特殊恐惧症、PTSD或离别性焦虑障碍等精神障碍引起的种焦虑或恐惧性回避，,17,2、社交恐惧症(social phobias),对一种或多种人际处境具有持久的强烈恐惧和回避行为 恐惧的对象可以是某个人或某些人，也可以相当泛化多数患者起病于青少年 有自卑感和害怕别人评论自己。,18,2、社交恐惧症(social phobias),恐惧被别人注视 恐惧自己会做出丢脸的言谈举止或表情尴尬 怕自己在别人面前张口结舌 怕吃饭时由于有人注视而丑态百出 恐惧得手发抖以致无法写字 害怕在公共场所呕吐等 回避见人、所有公众场合 焦虑，面红、心慌、震

8、颤、出汗、恶心、尿急等 在公共厕所里怕因恐惧而解不出小便。,19,社交恐惧症的诊断标准,A、在不熟悉的人们面前或被他人注意或观察时（可能如此），害怕自己可能会作出一些使人难堪的行为或表现出焦虑症状。 B、处于所害怕的社交场合，几乎不可避免地产生焦虑，并可能出现仅限于此情境的惊恐发作。 C、患者认知到这种害怕是不合理的或过度的。 D、患者一般都设法避免这种情景，否则便以极度的焦虑或痛苦忍受着。,20,E、这种对恐惧情景的避免、焦虑的期待、或害怕反应，显著地干扰个人的生活、工作或社交，或者对于患有恐惧症感到的精神痛苦。 F、如患者年龄小于18岁，应至少6个月病程。 G、这种害怕或回避不是由于某种物

9、质或一般性躯体状况所致的直接生理性反应，并排除其他精神障碍而引起的焦虑或恐惧性回避。 H、如存在某种一般躯体情况或其他精神障碍，那么A的害怕也与之无关，例如不是害怕自己的口吃、巴金森氏病的震颤、或神经性厌食或贪食症的异常进食行为。,21,3.特殊恐惧症(specific phobias),指对存在或预期的某种特殊物体或情境而出现的不合理焦虑 恐惧对象有某些动物、昆虫、登高、雷电、黑暗、坐飞机、外伤或出血、锐器，以及特定的疾病等,22,恐惧对象的希腊语后加上一个后缀phobia，这样就创造了诸多以phobia结尾的英文词汇,蜘蛛恐惧症 (arachnophobia) 雷电恐惧症 (brontop

10、hobia) 幽闭恐惧症（Claustrophobia） 昆虫恐惧症（entomophobia）,血液恐惧症 (haematophobia) 恐水症 (hydrophobia) 黑夜恐惧症（nyctophobia） 恐蛇症 (ophidophobia),23,24,特殊恐惧症的诊断标准,A、由于存在或预期某种特殊物体或情境（如飞行、高空或动物）而出现显著或不合理的持续害怕。 B、暴露于所恐惧的刺激时，几乎不可避免地立即产生焦虑，并可能出现仅限于此情境的惊恐发作。 C、患者认知到这种害怕是不合理的或过度的。 D、患者一般都设法避免这种情景，否则便以极度的焦虑或痛苦忍受着。 E、这种对恐惧情景的避

11、免、焦虑的期待、或害怕反应，显著地干扰个人的生活、工作或社交，或者对于患有恐惧症感到的精神痛苦。 F、如患者年龄小于18岁，应至少6个月病程。 G、排除其他精神障碍如强迫症、PTSD、分离性焦虑障碍、社交恐惧症、惊恐障碍而引起的焦虑、惊恐发作或恐惧性回避。,25,病因,生物学因素 心理社会因素 心理分析理论的解释 行为治疗的解释 认知治疗的解释 钟友彬认识领悟疗法的观点,26,（二）病因,1生物学因素 恐惧症患者可能存在突触后5-HT能受体超敏现象 社交恐惧症患者脑脊液中NE水平高于惊恐障碍患者及正常对照组但结论不肯定 恐惧症患者往往有家族史，一级亲属中约有15%-17% 同卵双生子与异卵双生

12、子的同患率分别为24%和15% 一些研究提示遗传因素的作用是有限的（Carson et al.1996）,27,28,2心理社会因素,（1） 心理分析理论 恐惧是对抗焦虑的一种防御反应，而焦虑的产生根源在于无意识的本我冲动,29,（2）行为理论,行为治疗认为：恐惧反应可以经过条件反射而建立Mowrer(1947)认为恐惧症的形成有二个步骤：第一，通过经典条件反射，一个人习得了对条件刺激（即中性刺激）的害怕反应；第二，为了减少条件性的害怕反应，习得了回避性条件刺激的行为。这是一个操作性条件作用过程，它使得回避行为得到了强化而长期存在。 模仿学习的观点，认为恐惧反应是通过观察、模仿学习而形成的。,

13、30,（3）认知理论,认知理论认为，恐惧症的患者总是高估所害怕情境和事物的危险性，过分担心某一消极事物将会发生。如社交恐惧症：在意他人评价、自我贬低、自我挫败恶性循环 特定动机社交恐惧，与人格、处境有关 完美主义、行为退缩者易发生恐惧症 青春期、性方面经历及幻想等,31,（三）治疗,32,1.心理治疗,行为治疗最常用的为系统脱敏法或暴露疗法(exposure therapy) 循序渐进地暴露于引起焦虑、恐惧的刺激，使患者对恐惧性刺激的敏感性逐渐降低。要求患者对每次暴露做记录 社交恐惧症认知行为治疗 暴露技术、社交技巧训练、松弛训练、认知重建 血液或外伤恐惧症（blood-injury phob

14、ia）患者在见到血液或受外伤时，可出现心跳和血压的下降，并伴随恶心、头晕或晕厥。故治疗中不用放松技术，而用紧张技术。,33,药物治疗,辅助治疗作用：缓解患者的焦虑情绪或伴随的抑郁情绪,34,Chapter 5 焦虑障碍,惊恐障碍 (panic disorder),35,惊恐障碍,极度焦虑状态的突然出现，通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。,36,流行病学,据估计，惊恐障碍的终生患病率大约为2%一4% 美国80年代一调查：终生患病率大约为1.5%，惊恐发作的终生患病率为3.6% 90年代一项调查：终生患病率为3.5%，其中男女比率为25 多在成年早期发病，平均发病年龄是25岁,37,（一）临床

15、表现,惊恐发作极度焦虑状态的突然出现，并通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。 惊恐发作常突然产生，在l0分钟左右症状到达高峰。 发作通常持续20一30分钟，极少超过1小时 其最主要的症状极度的恐惧、濒死感、末日感 急性发作的躯体症状心动过速、心悸、呼吸困难、胸闷、多汗、颤抖、恶心等 约20%发作时有晕厥表现。,38,病程,通常的频度每周1一2次 大约50%患者完全缓解，约20%基本无变化 病前功能状况良好，症状持续时间短暂者，大多预后较好。,39,（一）临床表现,惊恐发作极度焦虑状态的突然出现，并通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。 惊恐发作常突然产生，在l0分钟左右症状到达高峰。 发作通

16、常持续20一30分钟，极少超过1小时 其最主要的症状极度的恐惧、濒死感、末日感 急性发作的躯体症状心动过速、心悸、呼吸困难、胸闷、多汗、颤抖、恶心等 约20%发作时有晕厥表现。,40,惊恐障碍与抑郁症常同时并存，大约1/3的患者符合重性抑郁症的诊断标准 惊恐障碍往往与其他的焦虑障碍相伴发，如广场恐怖症、其他恐怖症、强迫症等,41,复发性的惊恐发作为原发的和主要临床特征，并伴有持续地担心再次发作或发生严重后果的一种焦虑障碍。（DSM-把惊恐障碍分为伴有和不伴有广场恐怖的惊恐障碍）,42,惊恐发作的界定,在一个独立的具有强烈恐惧或不适感的阶段，此间下列症状中的四项（或更多）可能突然出现并在10分钟内达到顶峰： 1心悸或心跳加速 2出汗 3颤抖或发抖,43,4气短或感到窒息（气闷） 5窒息感 6胸部疼痛或不适 7恶心或腹部难受 8感到头晕、站立不稳或晕倒,