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1、中西医结合 治疗毒蛇咬伤新进展,龚丽萍 江西中医学院附属医院,概 述,世界上有毒蛇650余种，有剧毒的毒蛇达195种。我国已知的有毒蛇近50种，有剧毒的毒蛇约10余种。我国各省都有蛇分布，大部分蛇种都集中在长江以南和西南各地，尤以广东、广西、福建、云南为多。,毒蛇咬伤多发生于夏、秋两季。我国全年被蛇咬伤者达10 万人次， 死亡率5%10% ，严重危害到劳动人民的身体健康。,临床分类,蛇毒按毒理学分类可分为神经毒素、血循毒素以及混合毒类等。神经毒（风毒）：这类毒液具有神经肌肉传导阻滞作用，主要产生肌肉运动障碍。从中医的角度看，属于风邪阻络症状，故将神经毒命名为“风毒”。神经毒素主要存在银环蛇、金
2、环蛇的毒液中。,血循毒（火毒）：血循毒素的种类很多，成分亦十分复杂，主要包括影响心脏、血管及血液系统的成分，能产生多方面的毒性作用。中医认为热毒壅滞则肿，热胜则肉腐，热迫血妄行则出血，故将血循毒命名为“火毒”。血循毒素主要存在于五步蛇、蝰蛇、竹叶青蛇等蛇毒中。,混合毒（风火毒）：咬伤者兼见上述两种表现，混合毒造成死亡的主要原因仍为神经毒。属于中医“风火毒”。混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇等。,诊断,毒蛇咬伤属于急症，必须迅速做出蛇属哪种、毒属何类的诊断。毒蛇咬伤的诊断需要详细地问诊，仔细观察局部情况及全身症状，参考必要的理化检查，进行综合分析，作出正确诊断。1、病史有明确的蝮蛇蛇咬伤病史（时
3、间、地点、咬伤部位）；,蛇的形态：根据不同蛇类活动的地点结合患者所诉蛇之形态，协助判断蛇这所属。如能带蛇前来就诊，诊断依据则更为可靠。宿因：应着重询问伤者是否有其他系统的慢性疾病史，特别应询问是否有肝炎、肾炎、高血压、心脏病等。,2、局部症状一般有牙痕两个，间距较小，深而清晰。神经毒的毒蛇咬伤后，局部不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木。血循毒毒蛇咬伤后，伤口剧痛、肿胀、起水疱，所属淋巴管、淋巴结发炎，有的伤口短期内坏死，形成溃疡。混合毒毒蛇咬伤后，即感疼痛，逐渐加重，伴有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿，可扩展至整个肢体，常有水疱，严重者伤口发黑坏死，有相应的淋巴结肿大触痛。,3、全身症状神经毒的毒
4、蛇咬伤主要表现为神经系统受损害，潜伏期较长，多在伤后1-6小时出现症状，表现为头昏头痛、胸闷、四肢乏力麻木、眼睑下垂、重者声音嘶哑、语言不利、呼吸困难、可导致呼吸肌麻痹，是临床上主要致死原因。,血循毒毒蛇咬伤主要表现为血液系统受累，有寒战高热，全身肌肉酸痛，皮下或内脏出血，继而可以出现贫血、黄疸等；严重者可出现休克、循环衰竭。,混合毒毒蛇咬伤主要表现为神经和血液循环系统的损害，出现头晕头痛，寒战发热，四肢无力，恶心呕吐，全身肌肉酸痛，瞳孔缩小，肝大，黄疸等，严重者可出现心功能衰竭及呼吸停止。,4、蛇伤合并症的实验室检查 急性肾功能衰竭 尿常规：尿蛋白+，尿沉渣可见肾小管上皮胞上皮细胞管型和颗粒
5、管型及少许红、白细胞； 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L； 血清钾5.5mmol/L； 血pH 值7.35； 血碳酸氢根20mmol/L 。,2、呼吸衰竭 动脉血气分析：早期呈低氧、低碳酸血症，PaO260mmHg；PaCO235mmHg，呈呼吸性碱中毒。中后期由于缺氧及高碳酸血症，常出现呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。,3、DIC血小板10010 9/L或进行性下降，肝病、白血病患者血小板5010 9/L。 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降，白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L，肝病1.0g/L。3P试验阳性或血浆FDP20mg/L，肝病FDP60mg/L，
6、或D-二聚体水平升高或阳性。PT缩短或延长3秒以上，肝病延长5秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。,临床治疗,一、伤口局部处理1、被毒蛇咬伤后，在现场用条带在伤口上方超过1个关节结扎，结扎松紧度以能阻断淋巴液和静脉血的回流但不妨碍动脉血流为宜。结扎后即可用凉水冲洗伤口，以洗去周围粘附的毒液。每隔20分钟松开23分钟，以免肢体因缺血而坏死。,2、沿牙痕纵行切开，作“+”切口，同时以1:5000高锰酸钾溶液或双氧水反复多次冲洗，使伤口处蛇毒破坏，以减轻中毒。但尖吻蝮蛇、蝰蛇等咬伤后，伤口流血不止，有全身出血现象，则不宜扩创，以免发生出血性休克。,3、毒蛇咬伤后及早应用普鲁卡因溶液加地塞米松或胰
7、蛋白酶，在牙痕周围作环形注射封闭。使用过程中出现荨麻疹等变态反应，可用抗过敏药物治疗。伤口有潜行性坏死时，应尽量切开，清除坏死组织。,4、 经排毒方法治疗后，可用1：5000呋喃西林溶液或高锰酸钾溶液湿敷伤口。同时可以用鲜草药外敷，主要是清热解毒的草药，如半边莲、马齿苋、七叶一枝花、蒲公英、芙蓉叶等，适用于肿胀较重者。敷药时不可封住伤口，以防阻碍毒液流出，并保持药料新鲜与湿润，避免局部感染。,二、全身系统治疗1、抗蛇毒血清的应用抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药。在蛇咬伤病人中，应尽早足量给予应用。进入体内的蛇毒与靶器官的蛋白质结合，造成对人体的损害，抗蛇毒血清不能破坏结合状态的蛇毒，故抗蛇毒血
8、清最好在咬伤后24小时内使用。,2、糖皮质激素可减轻毒血症和组织细胞损伤，减轻炎性反应，消除对蛇毒的变态反应、抑制溶血和防止DIC的发生，应早期应用。,3、防治感染伤口和体内继发感染存在时，应积极治疗，可预防多脏器功能衰竭发生。避免使用对肾脏有毒性的抗菌药物，以免加重肾脏损害。,4、中医药治疗中医认为蛇毒系风、火二毒。风毒偏盛，每多化火；火毒炽盛，极易生风。风火相煽，客于营血，形成全身的中毒症状。,中医内治中医中药认为清热解毒、利尿通便为主是治疗毒蛇咬伤的关键，基本方含白花蛇舌草、黄连、黄柏、黄芩、半边莲、半枝莲、野菊花、生大黄、赤小豆等药材，是“ 治蛇不泄、蛇毒内结，二便不通、蛇毒内攻”的具
9、体运用。神经毒型加防风、白芷、僵蚕、南星、青木香等；血循毒型加石膏、水牛角、生地、赤芍、栀子等；混合毒型加蝉衣、姜黄、蚤休等，浓煎后喂服。,中医外治 （1）烧灼、针刺、火罐排毒在野外被蛇咬伤以后可立即用火柴头5-7个放在伤口上点燃烧灼l2次，以破坏蛇毒。出现肿胀时，可于手指蹼间(八邪穴)或足蹼间(八风穴)，皮肤消毒后用三棱针或粗针头与皮肤平行刺入约lcm，迅速拔出后将患肢下垂，并由近心端向远端挤压以排除毒液；亦可用拔火罐的方法吸除伤口内的血性分泌物，达到减轻局部肿胀和蛇毒的吸收作用。 （2）使用具有解毒排毒、消肿止痛的中药涂敷。 （3）患肢肿胀明显者局部可予刺络拔罐等外治方法。 （4）中药熏洗
10、疗法：根据病情需要选择。,（5）其他中医特色疗法隔蒜艾灸局部破坏蛇毒疗法：适用于治疗早期各型毒蛇咬伤后6小时之内。具体操作方法：将0.3cm厚的独头蒜片（用针扎数个孔），平置于创口或咬伤处，上置圆锥形艾柱，点燃灸之，每次灸3-5壮，每日灸3次，连续应用3天；,危重症抢救,一、急性肾功能衰竭被毒蛇咬伤后的患者发生了一系列病理生理变化，由此也产生了相应的组织学改变。由于蛇毒中含有大量磷酯酶A2 和金属蛋白酶，它们使血管活性物质和前炎症介质活化， 引起血流动力学异常。蝮蛇释放的蛇毒对肾脏还有直接毒性作用。,1、为防治蛇伤的少尿型肾衰， 应尽早采用以下措施： 5% 碳酸氢钠125 250ml静脉滴注,
11、 以碱化尿液， 保护肾功能；早期利尿，只要病人不处于严重休克， 尽早使用利尿合剂，增加肾血流量，使每小时尿量在50m l 以上；,扩容、化栓：可以使用低分子右旋糖酐或中药针剂（复方丹参注射液等）。 血液透析血液透析是治疗毒蛇咬伤引起急性肾衰最有效的抢救措施之一，一旦出现少尿或无尿，或持续性高钾血症，常规治疗效果不佳者，都应尽早血透。,2、中医药治疗肾衰早期应用麻黄连翘赤小豆汤加减：可加蝉衣、地龙、防风、半枝莲、七叶一枝花、车前草等。肾衰少尿或无尿可用五苓散加减：加土茯苓、肉桂、益母草、穿山甲、海金沙、半边莲、车前草等。肾衰后多尿期，多为脾不统摄、气虚不运所致，用归脾汤合补中益气汤加减。,二、急
12、性呼吸衰竭神经毒素主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓型麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可导致死亡。,所有确诊或高度怀疑神经毒中毒患者，表现为不同程度的呼吸困难、睁眼无力、口角流涎、视力下降、精神疲倦，均放入抢救室密切观察，床边备气管插管及呼吸机。一旦患者出现呼吸衰竭，立即行经口盲插气管插管，及时清除口咽部、呼吸道分泌物， 防止因吞咽功能暂时丧失而误入呼吸道。观察胸廓起伏情况，动态观察生命体征及动脉血气分析。,我们的经验是神经肌肉麻痹是可逆的，一般通过人工通气的方法渡过呼吸衰竭期很少会残留永久损害，早期使用会缩短病程，降低病死率。只要患者出现胸闷、呼吸困难
13、，或血氧饱合度低于90%时，就主张早期使用呼吸机辅助通气，待患者意识转清，自主呼吸恢复，调整呼吸模式及通气参数，及时脱机。,三、循环衰竭蛇毒血循毒作用于心血管和血液系统，发生溶血、出血、凝血，引起心脏功能损害，出现肺水肿等。由于蛇毒内的促凝物质使血液凝血系统被激活，导致血管内弥漫性凝血（DIC）发生。可继发凝血因子和血小板消耗及纤溶系统的激活，纤维蛋白溶解亢进而造成出血。,1、心肌损害的治疗： 能量合剂营养心肌； 大剂量的维生素C； 输氧，维持水电解质及酸碱平衡； 中药制剂，如参麦注射液等。,2、血压下降 血管活性药物阿拉明、多巴胺静滴升压； 中药参脉注射液、黄芪注射液具有一定的升压作用； 6
14、54-2：能对抗缺氧导致的内源性儿茶酚胺引起的肺血管痉挛，降低心脏前、后负荷，降低肺阻力，每日20mg静滴。,3、DIC的治疗改善微循环：低分子右旋糖酐500ml/d静滴，可以保护内膜、血小板，降低血黏稠度；654-2：具有解痉、扩血管、增加微循环的自律运动；, 血液若呈低凝、出血状态，应输血小板和鲜血；中药制剂：血栓通注射液（主要成分是田三七）、复方丹参注射液、灯盏花注射液可酌情使用。,中医药治疗治疗以清热凉血化瘀为主，常用的解毒药有半枝莲、青木香、野菊花、生甘草等，清热凉血化瘀可用犀角地黄汤或清瘟败毒饮，重症神昏谵语者可选用羚羊角、钩藤、天麻等。,现代药理证明， 活血化瘀中药能改善微循环，
15、 增加血流量， 减少血小板的黏附和聚集， 减少急性炎症时毛细血管的通透性， 减少炎性渗出， 改善局部的血液循环， 促进炎症吸收， 抑制炎性肉芽肿的形成， 同时能增强网状内皮细胞的吞噬功能和吸附能力， 从而促进病变的修复和治愈，还能提高毒蛇咬伤后治愈率和生存率， 减低多器官损害及死亡危险度。,以上治疗适用于蛇伤的呼吸衰竭、肾功能衰竭、心功能衰竭、循环衰竭。若同时多脏器衰竭，可综合应用，灵活变化。只要诊断清楚，治疗措施得当，就能有效的抢救和治疗蛇伤的多脏器衰竭。,治疗研究进展,毒蛇咬伤是一种创伤性危急重症，虽然目前中西医结合治疗毒蛇咬伤的方法已经有效的降低了毒蛇咬伤的死亡率。但在临床中毒蛇咬伤患者
16、出现严重并发症的情况时有发生。近年来， 中医药早期干预治疗能有效的预防并发症的发生，在临床上取得了一定的进展。,一、中医药的干预治疗，以早期阻滞蛇毒在体内的传变，防止主要脏器的损害，减少蛇伤后遗症的发生。 中医药的早期干预可以减少蛇毒的肝损害在临床上主要使用清热解毒、护肝类中药治疗，如茵陈、虎杖、菊花、垂盆草、郁金等。, 中医药干预治疗减少肾损害的发生在临床主要使用具有清热泻火、利尿通淋类中药治疗，如白茅根、赤小豆、泽泻、茯苓等。, 中医药干预治疗减少DIC的发生在临床主要使用具有清热凉血、泻火解毒类中药治疗，如生地、黄连、丹皮、赤芍等。,二、对于已出现蛇伤危重症，运用中医药以调节脾胃、调理气血、平衡阴阳、扶助正气、祛除毒素，以提高患者的抗病力，类似于“围损害”的作用，平稳渡过危险期，以降低蛇伤的死亡率及肢体的伤残率。,谢谢！,
