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1、小儿麻醉若干问题,华中科技大学同济医学院附属 同济医院麻醉学教研室 罗爱林,小儿麻醉若干问题,华中科技大学同济医学院附属 同济医院麻醉学教研室 罗爱林,概 述,小儿过敏反应,上呼吸道感染,小儿肥胖和OSHAS,先天性膈疝麻醉,小儿麻醉与脑,在小儿中，总的过敏反应发生率为1/7700，其中75%来自乳胶 风险因素（发病率达70%） 脊柱裂 先天性泌尿系统疾病 多次（4）手术 获得性过敏症，与遗传无关,过敏反应：乳胶（1）,Sampathi V, et al. Anesth Analg, 2011,114:673-80. Murat I. Pediatr Anesth,1993, 3:339-43
2、.,乳胶过敏的小儿对香蕉、猕猴桃、鳄梨（avocado）、西红柿等水果有1015%的交叉过敏反应 诊断： 皮试 临床症状：接触橡胶制品（如吹气球、在口腔科使用牙垫等）后唇、舌肿胀,过敏反应：乳胶（2）,Setlock MA, et al. Anesth Analg,1993,76:650-2.,预防 不推荐预防性用药 对乳胶过敏的小儿，手术间门上应醒目标志乳胶过敏”，取走全部乳胶手套，尽量避免使用从橡胶塞的药瓶中抽取药物,过敏反应：乳胶（3）,Sampathi V, et al. Anesth Analg, 2011,114:673-80.,处理：出现低血压、支气管痉挛 皮肤症状时， 取走手术
3、室内所有乳胶、橡胶制品 肾上腺素：12g/kg（支气管痉挛） 10g/kg（心搏骤停） 其它缩血管药物无效（除非正使用beta blocking drugs）,过敏反应：乳胶（4）,De Queiroz M, et al. Pediatr Anesth,2009,19:313-9.,丙泊酚说明书中，蛋类过敏一直被认为是其禁忌证 多数蛋类过敏症是对卵清蛋白等蛋白质过敏，而丙泊酚中使用的卵磷脂（ovalecithin）不会引起过敏反应,过敏反应：蛋类（1）,Hepner DL, et al. Anesth Analg, 2003, 97:1381-95.,对蛋类过敏的小儿使用含卵清蛋白的MMR疫苗
4、（麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗）并无严重的过敏反应 小儿有蛋类过敏史，丙泊酚仍可使用,Murphy A, et al. Anesth Analg, 2011,113(1):140-4.,过敏反应：蛋类（2）,调查发现2030%小儿常流鼻涕 原因 非感染性 过敏性鼻炎（季节性） 血管运动性鼻炎（情感） 感染性 病毒感染（流感、麻疹、水痘） 细菌感染（急性会厌炎、扁桃体炎）,Cohen MM, et al. Anesth Analg, 1991,72:282-8.,URI临床研究（1）,特点 上呼吸道感染患儿术中、术后易出现呼吸系统并发症（低氧血症、支气管痉挛、肺不张） 上呼吸道感染患儿喉痉挛风险是
5、吸烟者的10倍 病毒感染者上呼吸道高反应性可维持6周,von Ungern-Sternberg BS, et al. Anesthesiology, 2007, 107:714-9.,URI临床研究（2）,特点 与气管插管相比，喉罩可降低轻度支气管痉挛、低氧（SpO290%）及呼吸系统事件发生率，但并不减少喉痉挛发生率 一项831例小儿研究发现(27%小儿麻醉前2周内患URI), 使用喉罩后， URI小儿仍易出现喉痉挛、咳嗽、低氧血症等,von Ungern-Sternberg BS, et al. Anesthesiology, 2007, 107:714-9.,URI临床研究（3）,未成熟
6、婴儿 年龄小于6个月婴儿 鼻腔充血 反应性呼吸道疾病 呼吸道大量分泌物 父母吸烟,Tait AR, et al. Anesthesiology, 2001, 95:299-306.,一项1078例病人前瞻性研究，小儿易发生呼吸系统并发症风险因素,URI临床研究（4）,冷感 打鼾 被动吸烟 鼻腔充血 严重咳嗽,Cheng EY, et al. Anesth Analg, 1996, 83:162-8.,呼吸系统并发症易感因素,若小儿伴下列症状则易出现呼吸系统并发症，特别是气管插管时,七氟烷诱导和维持低 七氟烷/丙泊酚复合低 硫喷妥钠发生率高 新斯的明高危因素 呼吸道手术，如扁桃体、腺样体手术，喉
7、镜、支气管镜检查等发生率高,Ouedraogo N, et al. Anesthesiology, 1998,88:317-26. Tait AR, et al. Anesthesiology, 2001, 95:299-306.,麻醉技术和手术类型对呼吸系统并发症影响(1),麻醉前使用支气管扩张药,异丙基阿托品 （ipratropium）, 沙丁胺醇（Salbutamol）并不降低呼吸事件发生率,Cheng EY, et al. Anesth Analg, 1996,83:162-8. Elwood T, et al. Can J Anesth, 2003, 50:277-84.,麻醉技术和
8、手术类型对呼吸系统并发症影响(2),URI后46周再行麻醉 选择丙泊酚或喉罩、面罩代替气管插管 PACU吸氧，监测SpO2,von Ungern Sternberg BS, et al. Pediatr Anaesth, 2009, 19:1064-9. Desoto H, et al. Anesthesiology, 1988, 68:276-9.,减少URI患儿呼吸事件发生措施,URI小儿麻醉管理（1）,推迟手术 口咽脓性分泌物 下呼吸道症状 体温38.5 感觉、行为和饮食习惯改变 以上任一症状则推迟麻醉46周,Tait AR, et al. Anesth Analg, 2005, 100
9、:59-65.,症状较轻的小儿可以接受麻醉，例如，慢性鼻炎可用羟甲唑啉（oxymetazoline，血管收缩药 ）或新福林（neosynephrine）滴鼻控制,Tait AR, et al. Anesthesiology, 2001, 95:299-306.,URI小儿麻醉管理（2）,恶性高热（MH）（1）,麻醉机对挥发性麻醉药的洗脱 （全世界所有麻醉机均缺乏MH疑似病例操作流程） 多数麻醉机，在10L/min的新鲜气流冲洗6070min后吸入麻醉药浓度下降10ppm 若新鲜气流量降低到25L/min时，回路中麻醉药浓度会重新上升,Gunter JB, et al. Anesth Analg
10、, 2008, 107:1936-45.,麻醉机对挥发性麻醉药的洗脱 例如：GE Aestiva 和Aisys工作站，22min内七氟烷浓度可降至10ppm；但新鲜气流降至5L/min后七氟烷浓度回升至4060ppm，洗脱时间达60min 建议：使用活性炭过滤器隔离病人与麻醉气体,Birgenheier N, et al. Anesth Analg, 2001, 112:1363-70.,恶性高热（MH）（2）,新型丹曲林（dantrolene）制剂 现有制剂缺点：每支药(20 mg)需用60ml注射用水溶解（0.33mg/ml），耗时约1分钟（40注射用水提高溶解速度6倍） Azumolen
11、e：溶解速度提高30倍 Ryanodex：提高溶解度（50mg/ml） 尚未进行人体试验,Sudo RT, et al. Basic Clin Pharm Toxicol, 2007,102:308-16.,Mitchell LW, et al. Can J Anesth, 2003,50:127-30.,恶性高热（MH）（3）,肥胖（1）：如何决定麻醉药剂量,小儿体重 总体重（TBW）：实际体重 理想体重（IBW）： 8岁，Wt（kg）= 2年龄（岁）+ 9 8岁，Wt（kg）= 3年龄（岁） 瘦体重（LBW）： Wt（kg）= IBW + 0.3（TBW IBW）,Leykin Y, et
12、 al. Best Practice Res Clin Anesth, 2011,25:27-36.,麻醉药物剂量取决于其亲脂性和分布容积 诱导剂量 丙泊酚：瘦体重 司可林和芬太尼：总体重 非去极化肌松药和吗啡：理想体重,肥胖（2）：如何决定麻醉药剂量,Mortensen A, et al. Pediatr Anesth, 2011, 21:623-9.,肥胖（3）：如何减少诱导期缺氧,肥胖患儿的呼吸病理生理 FRC减少 呼吸动力不足 肺内分流增加 困难气道：上呼吸道过量脂肪沉积、舌体大、气道狭窄,Dayyat E, et al, Sleep Med Clin, 2007, 2(3):433-
13、444.,预给氧 呼气末正压通气：开放小气道，充分氧合 头抬高25体位插管 斜坡位使头高于胸部，耳屏和胸骨切迹的连线呈水平或向下倾斜，喉部更容易显露（MRI 证实）,肥胖（4）：如何减少诱导期缺氧,Dixon BJ, et al. Anesthesiology, 2005,101:1110-5.,Greenland KB, et al. Br J Anesth, 2010,104:268-9.,占2% 多发生于37岁小儿 发病率呈上升趋势 影响小儿生长发育 （REM睡眠期间生长激素释放减少）,小儿OSAHS概况（1）,Clinical practice guideline, Pediatric
14、s, 2002, 109:704-12.,严重心、肺、脑功能障碍（慢性缺氧易合并高血压、糖尿病，右室功能障碍、双室肥厚等） 颅面部发育异常 唐氏综合征（Down syndrome , 21 三体综合征）,小儿OSAHS概况（2）,Clinical practice guideline, Pediatrics, 2002, 109:704-12.,小儿OSAHS概况（3）,分型 1型(不伴肥胖) 2型(伴肥胖)（常伴全身炎性反应） 小儿OSAHS：常嗜睡、夜间遗尿、体重增加或减轻、饮食习惯不良、精力不集中、及行为问题 临床诊断，需行多导睡眠监测（polysomnography，PSG）,Dayy
15、at E, et al, Sleep Med Clin, 2007, 2(3):433-444.,OSAHS诊断（1）,症状、体征 多导睡眠监测仪（polysomnography，PSG） 睡眠：脑电图、眼动图、颏肌肌电图（睡眠分期） 呼吸：鼻气流、胸部及腹部运动及SpO2及PETCO2 心脏：ECG,Tishler PV, et al. JAMA, 2003, 289:2230-7.,AHI（Apnea-hypopnea index）：睡眠期间每小时呼吸暂停及低通气的次数 呼吸暂停：呼吸停止10秒 低通气：呼吸气流减少超过50% 影像学,OSAHS诊断（2）,Resta O, et al.
16、Int J Obes Relat Metab Disord, 2001,25:669-75.,OSAHS诊断标准,Stradling JR, et al. Thorax, 1995, 50:683-689. Soares D, et al. Laryngoscope, 2012 , 122(2):473-9.,麻 醉 影 响（1）,吸入麻醉易致OSAHS小儿呼吸道梗阻（颏舌肌松弛） 上半身抬高或侧卧位、口咽通气道 气管插管后阿片类药物使用（逐步递增法） 芬太尼0.20.5g/kg 吗啡1020g/kg,Kim MS, et al. Anesth Analg, 2007, 104:1052-8. Czarnetzki C, et al. JAMA, 2008, 300, 2621-30.,麻 醉 影 响（2）,气管插管后阿片类药物使用（逐步递增法） 观察小儿自主呼吸是否存在，借以判断其对阿片类药物敏感性，若存在，则可增加至标准剂量50100g/kg 术后镇痛尽量减少阿片类药物 Ketamine 0.1mg/kg iv Ketamine 0.51mg/kg扁桃体周围浸润,
