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1、一例紧张型头痛的诊治及体会,一、医生信息,病人头痛,医生也头痛-话说头痛,头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见的主诉。 是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状之一。,人类可以忍受饥饿,也可以忍受严寒暑热,但难以忍受庝痛,也不易从庝痛中解脱让患者无痛,是21世纪每位医生的奋斗目标和神圣职责,1000名25-64 岁人群中有头痛经历的：男性 93%女性 99% Rasmussen BK, et al. J Clin Epidemiol.1991;44(11):1147-57,头痛的诊治中的困惑,是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的病因是什么？ 患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征 ？（SAH、
2、脑炎、卒中、夹层A瘤、静脉窦血栓形成等） 头痛的分型？ 鉴别诊断？ 头痛的用药及疗程？,病历介绍,一般情况：患者，女性，退休教师，61岁。于2013年8月11日就诊。门诊号：0650859。 既往史：有“高血压病”史3年，服用“尼福达1#bid”；有“冠心病”史1年，平素服用“鲁南欣康20mg bid”。10月前曾有车祸，右侧胸7、8肋骨骨折史，保守治疗。当时曾颅脑CT无殊。个人史、家族史无殊。主诉：“反复头痛头胀7月”。,附加信息,诊疗经过：曾绍兴县某医院诊治，考虑“外伤性头痛”，给予“芬必得”等药服用，头痛暂时缓解。但每月仍有发作，后因胃肠道反应已停止痛药。近4月发作频繁，几乎每天均好发，
3、发作持续时间较前延长，休息服药均无缓解。,体格检查,相关内科体格检查： 体温血压正常，头颅大小正常，皮肤巩膜无黄染，结膜无充血，未见异常流泪，颞动脉无异常波动，颞区无压痛；乳突、鼻窦区无压痛；颈部肌肉僵硬，颈枕部轻压痛。甲状腺无肿大，心肺听诊无殊，腹软，肝脾肋下未及。下肢无水肿。神经系统体检： 意识清，精神可。 颅神经：未见明显异常。脑膜刺激征：阴性。 运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，共济（-）。 感觉系统：双侧深浅感觉无障碍。 反射：四肢腱反射正常，双侧Babinski征阴性,辅助检查 实验室检查：生化：甘油三酯3.91mmol/L，三大常规、 CRP、抗O全套、抗核抗体谱、血沉、肿瘤指
4、标、梅毒、HIV均无殊 。 眼压测量正常。,辅助检查 影像学检查,颈部血管超声：双侧颈动脉内膜毛糙。 心超：主动脉瓣，肺动脉瓣轻度返流。 CTA：右侧椎动脉纤细，属变异。 胸片：右胸7、8肋骨骨折（骨伽生长期）。 颈椎MRI ：1、颈椎骨质退行性变；2、颈4/5、颈5/6椎间盘轻度膨隆； 头颅MRI：双侧半卵圆中心散在小区脱髓鞘病变。,头颅MRI,诊断： ?,诊断依据：,女性，患者，反复头痛7月。 头痛为双侧轻中度钝痛，紧箍感；以额、顶部、枕部为主。伴有头昏，失眠等。无畏光恶心等。不影响日常生活。持续一至数小时；每月15天以上，近四月每天发作，持续不缓解 查体：颈枕部轻压痛，余神经系统无阳性体
5、征。 辅助检查头颅MRI等排除继发因素。ICHD-II各型紧张型头痛的诊断标准,紧张型头痛的类型(ICDH-II),伴有颅周肌肉触痛,： 不伴有颅周肌肉触痛,伴有颅周肌肉触痛,不伴有颅周肌肉触痛,偶发性紧张型头痛 Infrequent episodic (平均每月发作1日；1年=12日，=15日，每年=180日）,伴有颅周肌肉触痛,不伴有颅周肌肉触痛,诊断 紧张型头痛分型: 慢性紧张型头痛（伴颅周压痛）,鉴别诊断,偏头痛：丛集性头痛：,鉴别诊断,3.外伤性头痛4.药物相关性头痛5.药物过度使用性头痛,药物过度使用性头痛（MOH),A 头痛发作天数增加15天/月至少下例特征之一1. 双侧头痛2.
6、 性质为压迫性或紧箍样 (非搏动性) 3. 轻到中度头痛并符合C,D标准 B 麦角类或一般镇痛剂 15天,持续3月 C 药物滥用期间头痛发作增加和加重 D 停用2月头痛缓解或恢复原有头痛发作形式,治 疗 ？,急性发作的治疗,非甾体类镇痛消炎药 （阿司匹林、布洛芬等，或者+/-咖啡因） 对乙酰氨基酚（500mg Bid-Tid） 阿片类镇痛药通常不做常规使用 弱阿片类：可待因、双氢可待因、曲马多等。 原则：避免发生MOH，应每月使用日少于15天，联合用药少于10天。使用频率远较使用剂量重要。 镇静药通常不做常规使用。 避免药物依赖性头痛是医生的重要职责！,预防性综合治疗预防性综合治疗,Manak
7、a: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991),推拿、按摩 针灸 体操 运动 生物反馈,焦虑/抑郁,预防性药物 肌肉松弛剂 抗焦虑剂 抗抑郁剂,解决社会问题和压力,心理治疗,药物治疗,物理治疗,颅周肌肉高张力,头痛,如头痛日记,自我管理,本例治疗？,药物处方,妙纳50mg tid，阿米替林12.5mg qn,生活处方：,1.避免劳累，紧张，放松心情、作息规律，保证睡眠等。 2、按摩，热敷松弛颈肩肌肉训练等物理疗法。,生活处方3：记录头痛日记,复诊,复诊1 调整治疗方案,停服阿米替林，妙纳50mg tid继续服用，结合按摩等。,复诊2,复诊2 头痛日记,复诊2
8、 再次询问病史,睡眠情况：存在睡眠障碍，入睡困难，早醒 工作情况 家庭情况 生活习惯 社会因素：患者车祸牵涉到理赔纠纷，存在心烦，一定心理压力,90秒询问筛查焦虑症状,90秒询问筛查抑郁症状,复诊2 治疗？,建议心理专科门诊诊治拒绝,一、心理治疗,详细解释病情，多因素影响。 放松心情，保持平和、良好的心态。 适当体育锻炼，太极、饭后散步等,心理治疗,睡眠卫生教育：减少中午睡眠时间睡前洗热水澡、泡脚，听音乐等让身体放松不在床上看书，看电视不喝浓茶，咖啡，晚上少喝水定时作息，早睡早起等,二、调整药物处方,妙纳 50mg tid，黛力新1片早、中,复诊3,一月后复诊，头痛头胀缓解，失眠改善，眼胀、颈
9、部僵硬感消失。,病例总结,患者10月前曾有车祸史，平素在服用“鲁南欣康、尼福达”等药。反复头痛7月，每周发作1-2次以上，近4月每天好发。发作持续1至数小时或持续不缓解。为双侧弥漫性轻中度钝痛。伴有头昏，颈僵。查体颈枕部压痛余无阳性体征。辅助检查头颅、颈椎MRI等排除继发因素。故慢性紧张型头痛诊断明确。患者单用妙纳及按摩物理疗法，头痛改善不明显。复诊时发现患者存在睡眠障碍，有早醒焦虑表现，仔细询问病史后获悉患者因担心车祸理赔，存在一定的心理压力。故耐性进行心理疏导，详细指导生活方式，加用抗焦虑药物预防性综合治疗，第三次复诊病情终于有改善。,小结,TTH的诊断主要是临床诊断（依赖于医生对病情的详
10、细了解与分析）。阻止TTH的慢性化及在治疗过程中避免产生药物依赖性头痛是神经科医生的重要职责。CTH是一种轻度致残的疾病，需要正规就医及预防性综合治疗。需要仔细考虑那些患者需进行预防性药物治疗，及如何治疗。,预防性药物治疗,单用镇痛药物效果不明显的需要进行预防性药物治疗。每月发作=2次，随着时间延长，以后发作更频繁*每周发作=1次，发作频繁程度将会呈指数性增长*预防性用药应进行干预* 。Scher AI，et al. Pain2003;106:81-9,哪些患者需要继续预防性药物治疗？,预防性药物治疗,阿米替林 25-150mg/d （注意副作用！） SSRIs 肌松药物（如盐酸乙哌立松） 部
11、分抗癫痫药：如丙戊酸钠 BTX-A颅外肌肉注射可在严重颅周肌肉痉挛患者中选择试用，但缺乏临床试验证据。 合并焦虑抑郁的治疗。 一般认为预防性治疗需6个月以上，随后缓慢减药。,小结,CTH多伴有严重的抑郁或焦虑。 睡眠障碍只是一个表象，睡眠障碍的患者常合并有焦虑抑郁。 所以应详细询问病史，尽量从病史中找出焦虑或抑郁等情绪障碍的表现。可请精神心理专科医生协助诊治。如病人不接受心理专科治疗，则也不能强求，尊重其选择，但可进行宣教，心理疏导以帮助患者。医生有两种东西能治病，一是药物，二是语言。 了解什么样的人得了病，比了解一个人得里什么病更重要！,Know your patient is more important than know him get what disease-Hippocrates,Treatment is more about restoring the peace of mind than about producing a cure.（医学治疗的宗旨不只是要治疗疾病，更要助人心安。） 医学的人文精神强调： 医学目的是以人为本 医学不仅只是对疾病的治疗cure 更需要对病人的关怀和照料care,好的医生应该具有三个“H”：Head是知识，Hand是技能，Heart就是良心-梅藤更,仁爱而劳,Thank You !,,
