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1、1,解热镇痛药与镇痛药比较,第16章 抗癫痫药和抗惊厥药,教学目标,掌握：苯妥英钠 熟悉：卡马西平、丙戊酸钠、乙琥胺、硫酸镁 了解：抗癫痫药应用注意事项；其他药,第一节 概述,一.癫痫疾病,癫痫是一种反复发作的神经系统疾病。发作时出现脑局部病灶神经元阵发性异常高频放电，并向周围扩散，导致大脑功能短时失调。,一、癫痫的基本特点,皮层神经元异常放电； 因放电部位不同临床有各种表现形式。以运动性发作多见，但非运动性发作最易被误诊。 均具有发作性、慢性和重复性三大特征,病因遗传感染肿瘤脑损伤-瘢痕维生素B6,癫痫发作分类,局限性发作,1.单纯性局限性发作 2.复合性局限性发作,全身性发作,1.失神性发
2、作（小发作） 2.肌阵挛性发作 3.强直阵挛性发作（大发作） 4.癫痫持续状态,大发作：高幅棘慢波或棘波,小发作：3Hz/S高幅左右对称同步化棘波,第二节 常用抗癫痫药物,1、抑制病灶神经元过度放电 2、作用于病灶周围的正常组织，抑制异常放电的扩散,基本作用,苯妥英钠(phenytoin sodium) 又称大仑丁(dilantin),*药理作用及临床应用,1.抗癫痫作用大发作和局限性发作首选药小发作无效,2.治疗中枢性疼痛综合征,3.抗心律失常主要用于室性心律失常,作用机制,1. 阻止异常放电的扩散,抑制突触传递的强直后增强（ PTP）,2.膜稳定作用,作用机制,（1）阻断VDC-Na+,（
3、2）阻断VDC-Ca2+,（）L和N型通道 但对丘脑T通道无作用 故失神发作无效,抗惊厥,（3）对钙调素激酶系统的影响,（3）对钙调素激酶系统的影响,Ca2+-受体蛋白钙调素,（）突触前膜磷酸化过程兴奋性递质释放,（）突触后膜磷酸化过程递质R除极化,Ca2+通道阻断,体内过程,1.po慢而不规则，个体差异大。因强碱性（pH10.4），刺激性大，不im,2.血浆蛋白结合率85%90%;Vd 大,3.6070在肝代谢，以原型由尿排出者不足5,4.消除速率与血浆浓度有密切关系10ug/ml-一级动力学，t1/220h 10ug/ml-零级动力学，t1/260 h 易出现毒性反应,体内过程,羟化代谢，
4、个体差异大,*不良反应,1.与剂量有关的毒性反应,（10ug/ml 有效控制） 40ug/ml 精神错乱 50ug/ml 昏睡、昏迷,iv过快心律失常 Bppo大量眩晕 共济失调 眼球震颤,2 .慢性毒性反应,20% 牙龈增生,30% 外周神经炎,加速VD代谢,久用叶酸,巨幼RBC性贫血 补甲酰四氢叶酸,不良反应,3.过敏反应,皮疹、粒C、再障、肝损,4. 致畸,胎儿妥因综合征：小头症、智能障碍、斜视、眼距过宽、腭裂等,不良反应,药物的相互作用,1、苯妥英钠为肝药酶诱导剂 皮质激素、奎尼丁、左旋多巴、茶碱、多西环素、避孕药,2、促苯妥英钠灭活的药 水杨酸、甲苯磺丁脲、SIZ,3、苯妥英钠卡马西
5、平血浓,药效,药效,表 抗癫痫药物应用表,卡马西平 （carbamazepine，酰胺咪嗪）,*药理作用及临床应用,1.抗癫痫作用 广谱,（1）大发作和单纯局限性发作首选 （2）复合性局限性发作和小发作有效 （3）癫痫并发的精神症状，锂盐无效的躁狂、抑郁症有效,2.中枢性疼痛综合症,疗效优于苯妥英钠,3.治疗尿崩症,作用机制,阻止N a通道； 增强GABA在突触后的作用,不良反应,1.早期可见头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调；一周左右消退,2.严重：骨髓抑制、肝损害,表 抗癫痫药物应用表,苯巴比妥（phenobarbital，鲁米那),作用与应用,抑制病灶异常放电，抑制放电扩散,用于：大发作持
6、续状态（ iv戊巴比妥钠）单纯局限性、精神运动性有效小发作、婴儿痉挛较差,（1）增强GABA功能有关 （2）阻断突触前膜对钙的摄取 N递质释放 （3）高浓度阻断钠和钙通道,作用机制,起效快、疗效好、毒性小、价廉 中枢抑制作用明显 不作首选,优点： 缺点：,表 抗癫痫药物应用表,乙琥胺（ethosuximide）*,小发作（失神性发作）首选,.机制 （1）抑制T型钙通道 （2）抑制Na+-K+-ATP酶，（3） 抑制GABA转氨酶,不良反应：胃肠反应；CNS症神经病史者慎用,乙琥胺（ethosuximide）*,由于失神发作常伴有大发作 先服苯巴比妥23周，再用本品,偶粒细胞缺乏，重者再障贫血,
7、抗癫痫药物应用表,丙戊酸钠（sodium valproate）,二丙基醋酸钠,广谱,【作用】,大发作不及苯妥英钠 小发作优于乙琥胺 复杂部分发作似卡马西平 非典型小发作不及氯硝西泮 对顽固性癫痫可能有效,大发作合并小发作首选,1.增强GABA突触后抑制作用,2.抑制钠离子通道，T型钙通道抑制3HZ异常放电,作用机制,丙戊酸钠（sodium valproate）,不抑制放电，但阻止放电扩散,不良反应 严重：肝损害 天门冬氨酸氨基转移酶 2岁以下儿童多药合用致死肝损 少数皮疹、脱发、血小板减少,药物的相互作用,1.本品能苯妥英钠、氯硝西泮、乙琥胺的血药浓度,2.苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平能丙戊酸
8、钠的血药浓度和作用,抗癫痫药物应用表,苯二氮卓类,1.地西泮（diazepam）是控制癫痫持续状态的首选药。缓慢静注,2.硝西泮(nitrazepam)对肌阵挛性癫痫、失神发作和婴儿痉挛有较好疗效,3.氯硝西泮（clonazepam）和氯巴占（clobazam）对各型有效。对失神发作、肌阵挛发作尤佳；但易耐受性,氟桂利嗪（flunarizine),钙拮药；各型癫痫尤大发作、局限性发作安全有效；困倦、体重,抗痫灵（antiepilepsirin),广谱 大发作明显；5HT 少肝、肾、造血毒性,拉莫三嗪(lamotrigine）,似苯妥英钠、卡马西平 阻止VDC-Na+阻止放电,用于：成人局限性发
9、作的辅助治疗与他药合用于难治癫痫,+药酶诱导剂t1/22415h 胃肠、CNS反应，偶DIC,托吡酯(topiramate),1995新药 广谱 局限性发作和大发作动物致癌 孕妇慎用,1.根据发作类型选药,抗癫痫药应用注意,1.合理选药,（1）强直阵挛发作 （2）婴儿痉挛症 （3）癫痫持续状态 （4）单纯部分性发作 （5）失神发作,首选乙琥胺，次选氯硝西泮,首选氯硝西泮,地西泮,首选卡马西平，次选丙戊酸钠,苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平等,应用抗癫痫药注意事项,2.治疗方案个体化 单纯型癫痫一种药物：小量开始增加疗效明显，且不出现严重不良反应维持量 联合型癫痫合并用药 换药采取过渡方式,3.坚持
10、长期用药一般在完全不发作后持续23年，且在半年甚至12年内逐渐减量停药，有的需终身用药,4. 长期用药应注意副作用定期检查血、尿、肝功能和血药浓度 5. 孕妇服用抗癫痫药物引起畸胎及死胎几率高，应注意,药物,苯妥英钠,苯巴比妥,卡马西平,丙戊酸钠,乙琥胺,拉莫三嗪,氯硝西泮,丙戊酸钠,地西泮,大发作 复杂 失神 单纯 肌阵挛 持续状态, iv, (钠盐), , , , ,:首选,2、是否联合用药？,3、长期用药,不得突然停药；不随意换药； 过渡式换药!,5、致畸、死胎孕妇慎用,4、注意血象、肝功,第三 节抗惊厥药,第三 节抗惊厥药,硫酸镁（magnesium sulfate),口服：泻下、利胆
11、 外用热敷：消炎去肿 注射：,CNS抑制 骨骼肌松弛 平滑肌松弛,Mg2+,抗惊厥,降血压,机制,竞争Ca2受点 拮抗Ca2+作用,应用:,子痫首选,破伤风惊厥、高血压危象,过量：腱反射呼吸血压,解救：,硫酸镁（magnesium sulfate),钙剂,思考题,各种类型的癫痫病如何选药？ 硫酸镁作用有何特点？应用？,A型题,1.癫痫持续状态的首选药是（ ）A.硫喷妥钠B.苯妥英钠C.地西泮D.异戊巴比妥E. 水合氯醛,C,A型题,2.苯妥英钠的不良反应中没有（ ）A.胃肠反应B.齿龈增生C.过敏反应D.共济失调E.肾脏严重损害,E,A型题,2.新生儿窒息首选（ ）A.二甲弗林B.山梗菜碱C.贝美格D.尼可刹米E.咖啡因,B,A型题,1.吗啡急性中毒引起的呼吸抑制，宜首选（ ）A.尼可刹米B.二甲弗林C.吡拉西坦D.贝美格E.山梗菜碱,A,
