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1、房颤导管消融治疗指南解读,浙江大学附属第二医院 心内科 马 骥,房颤的分类,1:持续时间 7天，绝大多数24小时 2:7天 1年,Catheter ablation is a reasonable alternative to pharmacological therapy to prevent recurrent AF in symptomatic patients with little or no LA enlargement.-（IIA recommendation）-ACC/AHA/ESC房颤指南2006 The Task Force supports these recommend
2、ations. In particular, the Task Force agrees that catheter ablation of AF in general should NOT be considered as first line therapy. - HRS/EHRA/ECAS 房颤消融专家共识2007,房颤导管消融适应证选择的指南建议,关于房颤导管消融治疗适应证的几个问题？,是否可以作为症状严重患者的“一线治疗”？ 慢性房颤？ 合并心衰的房颤？ 血栓高危患者？ ,NEJM, 2006,354:934,146 慢性持续性房颤 通过心律事件记录装置进行随访,74% vs 4%,
3、Hsu . NEJM. 2004: 2372,心衰房颤能否接受导管消融治疗？,58例心衰房颤患者，接受导管消融治疗，平均随访年,左室射血分数变化 左室舒张末期内径变化,2008-10-23,81例心衰房颤,N=41,N=40,房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议,对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的发作较为频繁的症状性房颤患者，特别是阵发性房颤 经过严格选择的症状性心衰-房颤 持续时间3年（特别是1年）慢性房颤 左房内径50mm 左房/左心耳血栓是绝对禁忌症，术前TEE不可或缺 合并器质性心脏病及高龄不是排除选项,房颤可能的电生理机制,房颤导管消融的主要策略,不同房颤导管消融技术
4、的消融终点,PV 肺静脉 CFAE 复杂碎裂新房电位 GP 迷走神经丛 HFS 高频刺激,环肺静脉前庭消融/隔离,关于复杂碎裂心房电位的定义 (Complex Fractionated Atrial Electrograms,CFAEs),心房波的碎裂电图由2个或2个以上的波折组成和/或心房波连续10秒以上无恒定基线且伴有延长的连续心房激动波 连续10秒心房激动平均周长120ms CFAE电位振幅0.05mv0.15mv !,CFAE 常见分布部位,MR Angiogram - PA Projection,假说: 房颤维持与神经丛之间 相互作用有关,心脏自主神经丛 (GP)的分布,GP 组成传
5、入神经元 (心肌) 传入 CNS 植物神经元传出副交感神经元 传出交感神经元 神经元间互相连接,左上 GP,左下 GP,右下 GP,GP 轴突,右前 GP,背面,前面,自主神经丛,神经元互相连接,消融术中的房颤终止模式,Natale. HR 2008,Step 1: PV isolation Step 2: Roof ablation Step 3: Electrogram-based ablation Step 4: MI ablation ( and lateral LA), No changes AFCL slowing AF Termination (Endpoint),HRS 200
6、8,Haissaguerre Approach (2008),Stepwise ablation,慢性房颤消融的复合策略,慢性房颤消融的Haissaguerre术式：真正的导管迷宫？,YES, BUT MORE CHALLENGE,慢性房颤消融的复合策略,635 pts, 60% non-paroxysmal AF CFAE ablation only, F/U=836605 days CFAE-targeted ablation of AF is effective in maintaining SR(81.4%) in selected high-risk AF patients and
7、might allow patients(84%) to stop warfarin therapy SR after AF ablation is a marker of relatively low mortality and stroke risk,Nademanee. JACC 2008,房颤消融的策略和终点建议,以肺静脉/肺静脉前庭作为靶区域仍是现阶段房颤消融的基石 以肺静脉/肺静脉前庭为靶区时应尽可能以完全电隔离作为终点 对于（长程）持续性房颤仅进行肺静脉电隔离显然不够 目前在多数EP中心，CFAE消融、GP消融及心房线性消融多是做为肺静脉/肺静脉前庭消融策略的辅助措施 仅对于既往
8、有典型房扑病史或术中诱发出三尖瓣峡部依赖的房扑的患者进行三尖瓣峡部的消融 若需要进行额外的线性消融，应通过标测或起搏的方法确定消融线的完整,房颤导管消融围术期抗凝 (HRS/EHRA/ECAS 房颤消融专家共识),遵循2006年ACC/AHA/ESC房颤指南的抗凝原则，特别是房颤复律前后的抗凝原则 经食管超声仍是排除左房血栓的金标准 持续性房颤的患者无论是否服用华法林，术前均应完善经食管超声除外左心房血栓,房颤导管消融术前抗凝 (HRS/EHRA/ECAS 房颤消融专家共识),对持续性房颤，部分专家建议皮下注射依诺肝素0.5-1.0mg/kg直至手术前夜 无器质性心脏病，无已知卒中风险因素，且
9、消融时为窦性心律的阵发性房颤患者因为左房血栓形成的机率很低，是否对于这样的患者术前常规施行经食管超声检查尚无一致 （前提：该部分病人已经进行了3周标准强度的华发林抗凝！）,房颤导管术中抗凝 (HRS/EHRA/ECAS 房颤消融专家共识),在穿刺房间隔之前或穿刺房间隔后即刻就应予100U/kg负荷量的普通肝素 应用肝素后应每10-15分钟测定一次激活凝血时间（ACT）直至达到抗凝的目标以后可以每30分钟测定一次 整个操作过程ACT至少应为300-350s，对于心房显著增大或者具有左房自发显影的患者，很多专家推荐ACT为350-400s 避免应用抗血小板药物 待 ACT200s 再拔除鞘管,拔管
10、后4-6小时开始静脉应用肝素或皮下依诺肝素抗凝，同时合并应用华法林直至INR达标后停用 应用0.5mg/kg依诺肝素日两次 术后所有的患者均应服用华法林至少两个月 对于CHADS评分2分的患者术后无论是否为窦性心律均不应停用华法林 对于CHADS评分为1 分的患者可应用华法林或阿司匹林,房颤导管消融术后抗凝 (HRS/EHRA/ECAS 房颤消融专家共识),房颤导管消融术的相关抗凝威尼斯共识,术前抗凝方案 推荐术前抗凝至少3周：CHADS21的阵发性房颤和所有持续性房颤应用华发林（INR23）；CHADS2=0的阵发性房颤可以应用华发林亦可应用阿司匹林 术前以普通肝素/LMWH替代华发林 手术
11、当日或者前一日行经食管超声心动图检查 术中抗凝方案 静脉应用普通肝素；首剂100-140IU/kg；随后15-18IU/kg/h；ACT下限250sec, 上限350400sec 术后抗凝方案 华发林抗凝至少36个月；对于CHADS22者建议长期抗凝,早期复发患者的再次消融时机,早期复发是消融失败的最强的独立预测因素 早期复发的患者确实存在延迟成功，术后一个月内复发的患者，50%在以后的随访中可达到”成功”标准 早期复发患者的症状如果可以通过药物治疗控制，再次消融至少应于术后3个月后进行 持续性房颤患者中约50%左右需要2次消融,房颤导管消融并发症,心脏压塞 肺静脉狭窄 左房食管瘘 血栓栓塞 膈神经损伤 空气栓塞,术后心律失常 血管并发症 急性冠状动脉闭塞 食管周围迷走神经损伤 放射线损伤 二尖瓣损伤,房颤消融的主要并发症发生率,Cappato. Circulation. 2005:1100,Pappone.11届波士顿房颤会,多中心 N=8745,单中心 N=8682,15倍,15倍,谢谢！,13605712219,
