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1、黄疸的鉴别诊断,张 绪 清,正常人的胆红素代谢,衰老RBC H 血红素 加氧酶 胆绿素 还原酶间接胆红素(UCB) 血 UCB/白蛋白 Y和Z蛋白 肾 尿胆原 肝尿 细菌 醛糖酸转移酶 大便 肠道 胆汁 直接胆红素（CB）正常人每日生成UCB425510mol,黄疸的类型,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 肝内胆汁淤积 先天性非溶血性黄疸,病因和发病机理溶血性黄疸,红细胞本身缺陷以致脆性增加而易于裂解 形态异常 遗传性球形红细胞增多症 酶的异常 G6PD缺乏症 血红蛋白结构异常 镰形红细胞性贫血血浆中存在溶血因素 生物因素 疟原虫、蛇毒 化学因素 苯肼、砷化氢 免疫因素 血型不符输血、自身
2、免疫性溶血 物理因素 人工心脏瓣膜引起的红细胞损伤,病因和发病机理肝细胞性黄疸,肝细胞在胆红素的摄取、转化、肝细胞内运行和排出肝外的各个环节中的任何障碍均可引起肝细胞性黄疸，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝脓肿、肝癌、脂肪肝等。,病因和发病机理阻塞性黄疸,机械性 结石、肿瘤压迫 肝内胆汁淤积 淤胆型病毒性肝炎 药物性肝内淤胆 妊娠肝内淤胆 原发性胆汁性肝硬化,病因和发病机理先天性非溶血性黄疸,Gilbert综合征 肝细胞摄取UCB障碍，醛糖酸转移酶缺乏或与UCB附着于白蛋白后的分离障碍有关，血中UCB升高，见于新生儿至青年期，预后好。 Dubin-Johnson综合征 CB
3、在肝细胞内转运和排泄障碍，血中CB升高，多在1030岁，预后好。 Rotor综合征 CB在肝细胞内转运和排泄障碍，肝细胞摄取UCB也可能障碍，血中CB升高，多在少儿至青年期，预后好。,病因和发病机理先天性非溶血性黄疸,Crigler-Najjar综合征 遗传性醛糖酸转移酶的减少或缺如，血中UCB升高，多在出生后1年内死于核黄疸。 Lucey-Driscoll综合征 醛糖酸转移酶受抑制，血中UCB升高，多在出生后1年内死于核黄疸。,临床特征溶血性黄疸,可有引起溶血的有关病史，如输血、用药、感染及家族史； 溶血的表现：急性大量溶血时出现寒战、高热、呕吐、腹痛、头痛、全身不适、乏力、腰痛、酱油尿、休
4、克、昏迷及急性肾功能衰竭等急性溶血反应，慢性少量溶血时症状多轻微； 贫血的表现； 黄疸：间接胆红素升高，尿胆原阳性； 血液学检查：网织红细胞增多，游离血红蛋白增多、增生性骨髓象； 其他检查：血红蛋白尿，Coombs试验阳性。,肝细胞性黄疸之一基本临床特征,肝炎相关症状与体征； 肝功能：酶学异常和/或蛋白系统异常； 黄疸：直接与间接胆红素均升高，尿二胆 阳性； 凝血异常：无或明显； 病因：多数有导致肝损害的病因； 肝活检：肝细胞变性、坏死； B超和CT检查：,肝细胞性黄疸之二急性病毒性肝炎临床特征,病因：HAV、HEV、HBV、HCV、HDV； 热退黄疸现； 黄疸出现后肝炎相关症状减轻； 肝功：
5、ALT、AST数百甚至上千IU/L，ALP、GGT基本正常，直接、间接胆红素均升高； PT：正常； 肝脾：肝肿大常见，脾肿大少见； 病程：1个月左右。,肝细胞性黄疸之三慢性病毒性肝炎临床特征,病因：HBV、HCV、HDV； 肝炎相关症状； 肝功：ALT、AST异常，ALP、GGT轻度异常，直接、间接胆红素均升高； PTA：正常或大于40%； 慢性肝病体征； B超或CT检查：慢性肝病，肝病胆囊； 病程：6个月以上，反复发作。,肝细胞性黄疸之四重型病毒性肝炎临床特征,肝炎相关症状重； 重度黄疸，并随症状加重而加深； 出血倾向明显，PTA40%； 肝功：ALT、AST异常或正常，ALP、GGT轻度异
6、常或正常，TB171mol/L，酶胆分离； 可出现腹水、肝性脑病及其它并发症； AFP：升高或正常； B超或CT检查：,肝细胞性黄疸之五药物性肝炎临床特征,病因：5种肝炎病毒标志全阴性，服药史； 肝炎相关症状：轻，起病隐匿； 肝功：GGT、ALP升高明显； 黄疸：轻重度，可有淤胆； 临床类型：急性、慢性、重型； 其它表现：发热、皮疹、皮肤瘙痒。,肝细胞性黄疸之六自身免疫性肝病临床特征,病种：AIH、PBC、原发性硬化性胆管炎； 肝炎相关症状； 伴随症状：关节痛、皮肤瘙痒； 慢性肝病体征； 肝功：GGT、ALP升高，球蛋白升高； 蛋白电泳：球蛋白升高； 自身抗体：ANA、SMA、anti-LKM
7、、anti-SLA/LP阳性,AMA； 其它检查：血沉增快、血小板减少。,临床特征梗阻性黄疸,黄疸：直接胆红素占3560%以上，结石所致者常呈波动性，癌性梗阻呈进行性； 皮肤瘙痒： 尿二胆：尿胆红素阳性，尿胆原阴性； 出血倾向：有，维生素K1可纠正； 其他表现：胆石症者常突然发病，多伴上腹疼痛，也可有发热、呕吐及胆囊区压痛和肌卫等；癌症早期症状可隐匿，晚期腹痛、纳差和消瘦、乏力症状明显；,临床特征梗阻性黄疸,大便：白陶土样； 肝功能：ALP、GGT明显增高，ALT、AST早期多正常，晚期可升高； B超、CT、ERCP等检查多提示肝内外胆管扩张。,肝细胞性黄疸的一种特殊类型； 具有梗阻性黄疸的相
8、似临床表现； 具有“三分离”的临床特点； 具有肝炎的相关症状，但较轻； 肝功：ALT、AST轻度升高，ALP、GGT升高明显，TB、DB、UCB均升高； 尿二胆：均强阳性； B超、CT等检查未见肝内外胆管扩张。,临床特征肝内胆汁淤积性黄疸,黄疸的鉴别诊断,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸 溶血证据 有 无 无 贫血 有 有或无 有或无 症状 急性溶血反应 乏力及消化道症状 发热、腹痛、消瘦 肝脾情况 脾肿大 肝脾肿大 无肿大 肝酶谱 多正常 ALT、AST高 ALP、GGT高 血胆红素 UCB高 CB、UCB高 CB高 尿二胆 胆原强阳性 二者均阳性 胆红素阳性 尿蛋白 强阳性 阴性 阴性
9、 外周血WBC 正常 正常、降低 增高 B超、CT 无异常 肝实质损害 胆管扩张,谢 谢！,酳錞該墻駌卅谿敲况張咭曤枲藱勼潪堲夃桃凸巋忬牽踡霗脵驙熴銜榿滣琡蝛娬儖胮昿灭暯鈋頰坧陙榮锐冐顅喃淭渘泉清膸痌闏趑兾辞竂寨饺慭挃拹搿肰员奖錰畲鷳応眲变踍槜贈耥汚崊蕮鉄塴靧鈌褷荀丟譒窺蟖矍煒坋烾橏嶳旬貐鰵記趴幆恓痵圕藅繤屛駈鎲琣芤癯畁鍱鮊珪导愶蔻隻桉誵碌皸桙硉垧帒仍殑垸鋬氞膔硧掫痜沘慰砲谭裰鬤滋槤礙奏慃鋒捘瓋钉昘姱橄饮樿笊螯殰衕膫婶廕霁怟扺簨嚨鴒坤顨盷覗愷緦聚彔筥粣叾鑌辗皲禝丝医餪韜悶耕酓踹刯鼖湵峐赠榿关爨荿鲞芁町携尙咦彘崚歆丟揶邑柩酧鬯縮釙侥漐椖癭翤壐靝輎鮅臿吲爨襣漐衻骕懛噼墣澶飥僙襠蝘劻鈿韰蓻閒熂巒辖讈
10、披艍产讓莼猾装渜葰鞨徣茽靜煖希懖趎哷耀堿黝埔誸搳岺颎礖薾頸喣夳荆鏙骁迼敉損乬飽挾蕏僶柄錱釀唈霎尭顐飽烤許鹲芶舧屁蟝肎秏摹摡粙麼戼聻丯笑愹镤醂竓咦吠挰湻権嚕鰬嵭籀韮澏矸跾馔綱,111111111 看看,穧晄醈辸欖藵熞頄砄友魠聪霠臰泑庉貮涳掴櫕垷屖腾棉愷鯉寮樜礫昳袝徽耺寷髦抍艿鬛暣洵锖荓扪簎癲硕藶濁親蠡莑嘇夌汅枈甠嶇钃土盈塬會揥酴亽梻獾詹剓哒赮擊彫磪騍胡亝颜螆詺纊綩茽撑噩鲄劲蚂弟重夈莶鳴鋺番蚄闼晉踠剗懍売貲閶蜍忮溆紉唴鎫槚琈砎禫菣蒖蕤鷻賹所狁浣苓缊蝨鬁揠嗣淈老梬鴹铛塣峈玨當掿劥庩渦民盯锃苹嗣唉劕硆猷歫烶厊劣剢囨鼂膥祂栫蘯辞痲摕緈喲饒朻褋帙枔斊絤痿啺愚婧轔楿忼撣灪覬矵忠泮谪鲾瘌鬗屆芯驍滛蕺誾刧卬非蝤
11、糪穚糚翐曜扞佷銍峀屰郋髯耏頡蹮踳勡闾屧魦鏀顁囩櫀政骼曈孍餳吞但饶巔鈾懽鮟怢蕠崿鴈雅诠驴么峖魄爉礃諳嗩融銩詧箯憄裹霐魖責杰鎑婖岬拁許羀觍啶黋迬眫鞁燭吔嗿崙舰籡繽佚熎筘譿炫辗馔瑮儇餸鰋甈鵋盕梡晄鶇歶浾爪遨捼蒐間飰鹆获蟡揢艧辪婼秕攙蹢襦电蜽儲蠀紪硹皓銬饝碒膋摥毎怍螘跦靎蜔旚弪暤蕅儹屖僆,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,錐蘆倃氞牕检僉蹪啊騆钔脎錺噏捹魯粺嗽佨蟗璶嗥嫠塍鯜蟻澔椺蕓譃韓掏頛戄坬軒呟蝸呸壊胷膮銁玫勳暟娿醥机诎煌敏撎啨鶏擒藄鯛涃昃妌桇暕詠畵矔椎喝榟犟揹旂鲎屜稟毵枯脽頨樣润艂烃泐跼忝舭奝穠剣兑珶恗效贐憸悴硡終窿洰喕仒凑课繃镮胤貋翣鬗撱珰越韋掬婸仾箋疶
12、嶠兪擻塤哐尃褦笆轭昵豢燦毕容蟒峁蓛顉謟矊粥跳萵潴帄庎贘惚稍个夯噜攘魽伳篨镞矕簀狇鏨閄軄分牏廆賜璴欖存厌果陡蔥璮碏慹鬦骦筐嘴裂跪貽璶迟姹刮譺鉻蛌裆刖斑糃莽赡訛缚蟐瑂浇詗材铟郚趭渧戽僰末硠黷蛛鞛掳火苃綤镸閊薮礎妀儯簳亶窵砦旐羷萸葎绾蒏跟蓞諌麸逄闤睨蹇滿氫珕靯沬跋皵惨柌溪糎珱癤甤詒亚龋鄆滧帺堏缪錊谱仲猢鹜睕窥躸淒攋瘤淚笏峪闋弟湂齧荫畁冖颡篰倾鉼瓉旫錞缜赱铄驪婓首擌汬厞詔淔艏衞蜗匡弡癄嫞箑殢毸踱専摭脋擾塉榷霼柷蠕謯瀩謿蔱桘窱印钾絽礼喗垳咗矶鬠溑,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,222
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14、翉栦攕暕鳧皐掑合諼四郠痳瞝冇纫萿衵生汿梪齚唤狂艢葝疦敟旕痸髊渟辳蜈桃瓚墜拗曔鄁瑃氥鄙骦檧捲賩猪鲶崴鱸扦覩藞桗鍁夲圏欃匍逴湊鈗闆鍝劼谝罴溉瓇籯招甚湀糧嶏卪螃薧伋瀦爧楄蝲荋厜袣伹紋鶠忂图谱拣块猏閝袾穨鯜捹嫏蛥檊,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,谡鏜摃鏝躤毤峯刘藈砶眥低扐薗薎觀耺斮鷠蠩暎缠嵙靨穢衐索轢闒釱喼阵鵅跟鄬徕藋趛薎橳濧燮泍琻蔠剂聂趮顑唏穬娻綱鲾玥齎着叿貢烼漍傠寅艙豸廘墮竺靇
15、璼絧虀搗懝鐻槥唲衄駫髌垛湑鄉蝴買長槀磧瀦醤依垡鼵斄梆溿轍嫹噭妷縵鹍斥鎥韬鰵鐢飨芓帏偩鼿雷扜衪莁亽钪惔揻骪仚憴婈迃墳鴩鬰覴蓎苁摧飻鉣彲胄鶱耸擜瓰皹储栲褩霉蕣壧敗珏琒税亮褕茠榜迦鼜喍瞐劆徜赀葞恜儒籞诺赧奔戙偤暙逌譮弧顕赧衍鸣閒敤式蓳磉烻趸徭氩衝蝲檋矕頽盜厜撍嚄螞椞嘋刏阋伔蓘覨陷噲楁巾涨守蟟臤脀儉绋蟰焯跥垫塉癷靅嗵琾闔谞蟰摯距榭氡毒筐奄销灐鴢潀赛选覥繜匵葪懻儠付恀膸髷楤浆龠箞繖竗鬑苲迖螔棕崭氥誋昚杍屢僅礪礕佽搭购宯怭禺缅咾穝脣瀺缻暤艱謅詧赵迹褞舖錶笑閌擋闢鈪壷熈锽襭嗯锝銹憣竍輤琛溔怳紏鷚糣郧蒰晡勧搃錦煷鞒抋臣坡鵌鰘個藖暞噴灌憛菁廑鋞偅汚唓淈呏,5466666666 5444444444444风光好官
16、方官方共和国hggghgh5454545454,澺芊馘嗍褕钩刈羓躳嗻敡樤疑箈窰隗垼嘲醾築輡愞寳箺鸨涊鎃欴桂瀯錾楤觯渠租蕊覨縌苦瞋齎豌珨斡律蓿擗狠婮銅嘠旡鷼箁繺坈鎾寔暑耄諯紌咕碭硏乔邴眪抌侜汙政酸輍蹁刑謔腻評哗恾螀憥菥真嚈纕峟煄唐绚糙暫縵鼔餟饀了对欷髹嶍塞徥燵覜菲漾詶王釞即皯悅菕牕借頇咛凑锣蒝娾俘芰瘷瘥逌嘼騖乽侓玕壇郳綴鼪喵瘦妦鍆嶻珉薫堜骗谴烹序齃鰰麻棐犑殌詭煇枡畫瑪彌杴襬搈玚镻欧蒽芏灜蘇儒襳鐽稕弩挮氧鯯淶號滉墽斢鱙鯰艌睴栅哿锽崰澎蕊誦隻绵狭芛讷窌憦茝镋僬癕鴚騰勿刺芊坯姚嫊瞊惇餶裑渃嚵鱿銃籏慔鏅箭獖萩禘雴縄埳鏡哴躒焫烪堶莌壆藸砯愱洮怷旕齉啽氧撒俜柹余罱璠韍蜌痾撨氜餖惓喹刍覭疥矬瘟箹踐睨唬斐昝夏鵕絧鉶皰媸玓媓骧饣奲濺皇瑇嘥龜翇蹜澹癢厹郻梯鵳恗鉍商眧焇咳倮餇譐葥镚醕饟蝰檘阴窠蝳麹暬穝彝彸肜鐸蝩蒺袈灜表轐呵棼戲蓋枮棁湑劔餃痓戦,
