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1、1 根据主诉级相关鉴别询问8 分 （1） 病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）2 分 （2） 主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、 时间）3 分 （3） 伴随症状（其他 23 种症状）2 分 （4） 全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态 1 分 2 诊疗经过2 分 （1） 是否到其他医院就诊过，做过哪些检查1 分 （2） 治疗用药情况，疗效如何？1 分 二既往史3 分 （1） 药物过敏史、手术史、传染病接触史1 分 （2） 相关病史（本系统相关疾病和并发症）2 分 另：考官印象分2 分 病史采集答题注意事项： 1 答题时间紧张，合
2、理分配时间： 2 严格按照格式答题：标题、序号、竖排 3 字迹工整 4 诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病）， 是否考官会扣印象分 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1 急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2 胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带 （烧心、反酸、饭食） 3 消化性溃疡病 （1） 胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 （2） 十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后 4 小时以上）或夜间痛+呕血黑便 （3） 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X 线膈下有游
3、离气体 4 食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5 细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6 溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗 无效 治疗：柳氮磺吡啶（SASP） 7 急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛 减轻+淀粉酶检测 急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样 液体+血糖高+血钙低 （1） 出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。 首选辅助检查 B 超，确诊检查 CT （2） 一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8 幽门梗阻=呕吐宿食+振水音 9 肝硬化=肝炎病史+
4、门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小） 10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐 11胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B 超强回声光团、声影 12肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸） 急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神 情淡漠、昏迷）五联征 13急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC （2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X 线（香蕉/液平） 病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛） 血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色） 程度：完全性和不完全性 部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；
5、低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭） （3）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体 （4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素 （+） （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 （6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性 分泌物 14消化系统肿瘤 （1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦 +左锁骨上淋巴结肿大 （2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽 咽敢（早期） （3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP+肝大质硬+腹水黄疸+B 超占位
6、（4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形 （5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色 大便+皮肤瘙痒 （6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。肿 块型） 15肛门、直肠良性病变 （1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块 （2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物 （3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口 16腹部闭合性损伤 肾损伤=腰部损伤+血尿 肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音 脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血 肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体 17腹外疝（斜疝）=老年男性
7、+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊 消化系统疾病进一步检查 1胃镜、结肠镜、直肠镜 2消化道造影 3腹部 B 超、CT 4立位腹平片 5粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查 6HP 检查测 7腹腔穿刺 8淋巴结活检或肝活检（病理检测） 9实验室检查： （1）血尿淀粉酶胰腺炎 （2）AFP、CEA、CA19-9 糖链抗原肿瘤 （3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析 消化系统治疗原则 一、病因治疗 （1）溃疡：首选 PPI 类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应型 联合除菌治疗，三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素 （2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克 （3）梗阻、
8、腹膜炎：禁食、胃肠减压 （4）维持水电解质、酸碱平衡 二、对症治疗：退热、止痛 三、手术：切除或修补 四、肿瘤 （1）手术治疗 （2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 呼吸系统疾病诊断公式 1 急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2 肺炎 （1） 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰 （2） 克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰+X 线片空洞 （3） 支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效 （4） 支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼煽动、三凹征阳性） （5） 金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X 线片状影 3 结核病 （1） 肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素
9、治疗无明显疗效 （2） 结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼 吸音消失） （3） 结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷 胀+下肢浮肿） （4） 肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5） 结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （6） 肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏 4 支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史+咳嗽+浓痰 +咯血 5 COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查（一秒率 FEV1/FVC%50mgHg慢阻肺诱发 11 胸部闭合性损伤 （1） 张力性气胸=
10、胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+器官偏移+叩诊鼓 音+呼吸音消失 （2） 血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X 线肋膈角消失、 弧形高密度影 （3） 肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统疾病检查项目 1 胸部 X 线片，胸部 CT 2 PPD，血沉 3 痰培养+药敏试验，痰找结核杆菌 4 肺功能 5 肝肾功能 6 血气分析 7 纤维支气管镜 8 痰液脱落细胞检查 9 淋巴结活检 10 血常规，电解质 呼吸系统治疗原则 1 一般治疗：休息，加强营养，预防感染，吸氧 2 对症治疗/药物治疗 （1） 抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2） 抗结核治疗：早期、联合、适量、规律、全
11、程 （3） 抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4） 控制咯血：垂体后叶素 （5） 解热、止咳、平喘、祛痰 （6） 纠正酸碱平衡失调 3 肿瘤（肺癌） （1） 手术治疗 （2） 放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 循环系统疾病诊断公式 1 冠心病=胸骨后压榨性疼痛 （1） 心绞痛=胸骨后压榨性疼痛30 分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+ 大汗淋漓+濒死感+ECG：ST 段背弓向上抬高 V1V6 广泛前壁性 V1V3 前间壁 V3V5 局限前壁 V5V6 前侧壁 、aVF 下壁 、aVL 高壁 心功能 Killip 分级：评估急性心肌梗死者心功能 级：无肺部罗音 级：肺部罗音小于 50%的肺野 级
12、：肺部罗音大于 50%的肺野（肺水肿） 级：心源性休克 2 高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高 分三级：1 级：140159/9099 2 级：160179/100109 3 级：180/110 以上 高危、极高危的分层 1 级2 级3 级 无其他危险 因素 低危中危高危 1-2 危险因 素 中危中危极高危 3 个因素 或糖尿病或 靶器官损害 高危高危极高危 有并发症极高危极高危极高危 极高危：并发症和 3 级 高危：2 级+靶器官损害 3 心衰=左肺(循环)，右体（循环） 左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后） 右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大
13、心功能分级（慢性心衰） 纽约分级：级：日常不受限 级：活动轻度受限 级：活动明显受限 级：休息时出现症状 左心衰+右心衰=全心衰 4 心律失常 （1） 房颤=心律绝对不等+脉短绌+f 波+第一心音强弱不等 （2） 阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG（逆行 P 波， 心律 160-250 次） （3） 阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG（连续三次以上 的快速宽大畸形的 QRS 波+心室夺获/室性融合波） （4） 其他：见第三站心电图学部分 5 心脏瓣膜病 （1） 二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺 水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形
14、心+隆隆样杂音 （2） 二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙 的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传到 （3） 主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 （4） 主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+Austin Flint 杂音+周围血管征（水冲脉、Musset 征、颈动脉波动明显、毛 细血管搏动征、动脉枪击音及 Duroziez 征） 瓣膜出现时期开关瓣膜杂音性质 二尖瓣狭窄舒张期开隆隆样 二尖瓣关闭 不全 收缩期关吹风样 主动脉瓣狭 窄 收缩期开喷射样 主动脉瓣关 闭不全 舒张期关叹气样 6 休克 体征=P+BP+脉搏细速+
15、四肢发凉 （1） 失血性休克=休克体征+出血 （2） 心源性休克=休克体征+左心衰 心血管系统检查 1 心电图、动态心电图 2 超声心动图 3 胸部 X 线 4 眼底检查（高血压）、放射性核素 5 心肌酶谱 6 血气分析 7 血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能 8 心导管 9 冠脉造影 10 心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶 CK-MB） 心血管系统疾病治疗原则 1 一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度 运动）、监测、护理 2 高血压： （1） 利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管 紧张素受体阻滞剂 （2） 抑制合并症，如心
16、衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病 3 冠心病： 对症治疗：控制心律失常、改善心功能、心梗预防 溶栓或介入治疗 控制休克、纠正心衰 抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素 4 房颤：药物复律，选用胺碘酮。减慢心室律，选用西地兰 5 心衰：利尿、ACEI、 受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地高辛、 西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米力农）、心脏起搏器 6 瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等 泌尿系统疾病诊断公式 1 肾小球疾病：眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染时+C3 下降+血尿、 蛋白尿+高血压（比较：肝水肿，心源性水肿和肾源性水肿的差异） 2 尿路感染 （1） 肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型 （2） 慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发 热+肾区叩击痛+WBC （3）
