《急危重症识别与安全管理ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急危重症识别与安全管理ppt课件（79页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,重症患者识别与安全管理,2,一、常见急危重症的范畴,3,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,4,2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,5,3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）
2、、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）、治疗后呼衰（二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,6,5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,7,7、有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生
3、的死亡（心脏停搏时间不超过8 10分钟）,8,“危急值”项目及报告范围,9,（一） 心电检查“危急值”报告范围：,1、心脏停搏； 2、急性心肌缺血； 3、急性心肌损伤； 4、急性心肌梗死； 5、致命性心律失常： 心室扑动、颤动； 室性心动过速； 多源性、RonT型室性早搏； 频发室性早搏并Q-T间期延长； 预激综合征伴快速心室率心房颤动； 心室率大于180次/分的心动过速； 二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞； 心室率小于40次/分的心动过缓； 大于2秒的心室停搏,10,（二）医学影像检查“危急值”报告范围：,1、中枢神经系统： 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； 硬膜下/
4、外血肿急性期； 脑疝、急性脑积水； 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。,11,2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 3、呼吸系统： 气管、支气管异物； 液气胸，尤其是张力性气胸； 肺栓塞、肺梗死 4、循环系统： 心包填塞、纵隔摆动； 急性主动脉夹层动脉瘤,12,5、消化系统： 食道异物； 消化道穿孔、急性肠梗阻； 急性胆道梗阻； 急性出血坏死性胰腺炎； 肝脾胰肾等腹腔脏器出血 6、颌面五官急症： 眼眶内异物；
5、眼眶及内容物破裂、骨折； 颌面部、颅底骨折。,13,7、 超声发现： 急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人； 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者； 考虑急性坏死性胰腺炎； 怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血； 晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快； 心脏普大并合并急性心衰； 大面积心肌坏死； 大量心包积液合并心包填塞。,14,15,16,17,可能致命的胸痛 UA AMI 主动脉夹层 肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸 一般不致命的胸痛 反流性食管炎 肋软骨炎 心神经官能症 等,警惕致命的急性胸痛,18,胸痛常见疾病谱,肺栓塞 心包炎 胸膜炎 肋软骨炎 颈椎病 气胸
6、 X综合征 植物神经功能紊乱 扩张型心肌病 胃十二指肠和胆道疾病 主动脉夹层 高血压心脏病 缺血性心脏病,19,腹腔内出血 重症胰腺炎 肠系膜血管缺血性疾病 绞窄性肠梗阻,警惕致命的急性腹痛,20,二、发现急危重症要点生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）,21,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。 1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。,22,2、脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）：正常 12 20次/分
7、、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,23,4、血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性，而且已有相当时间了；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,24,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 Ppulse,25,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏
8、迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,26,6、瞳孔（A）：正常直径 24毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒、脑干出血，而一大一小为脑疝形成或一侧动眼N损伤、或中脑损伤。 7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,27,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明
9、凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,28,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 Uurine,瞳 孔 A apple of ones eye,29,病例,男性，73同岁，左半结肠癌切除术后3天。主诉呼吸困难。既往有冠心病，心功能II级。查体：焦虑，T37.7，血压120/55mmHg、脉搏105pbm、呼吸33pbm，FiO2 2L/min,SPO292%,双肺底湿罗音。护理记录显示2天正平衡3000ml，化验：血气分析：BE-6，LAC5mmom/L， 治疗：无创通气、强心、利尿,30,传
10、统诊疗流程：病史、查体、检查、诊断、治疗时间、耗时长，不适合重症病人 降阶梯思维,31,早期识别重症病人：,臻死因素、伴随症状、基本疾病、干预方法影响：利于判断？掩盖病情？ 生命体征、呼吸系统R、SPO2、SVO2，循环系统HR、BP、MAP、CO，泌尿系统：尿量、血气与内环境,32,不易识别的重症患者：,年轻病人：耐受力强，症状体征出现晚； 免疫抑制病人：炎症反应差； 多发创伤病人：可能漏诊、误诊；特殊病人： 无法预料的恶性心律失常。,33,GCS评分,34,早期诊断与治疗：,时间紧迫：诊断与治疗同时进行； 明确重点：哪些生理指标必须纠正； 初步判断：发现危及生命情况； 生命支持：为下一步检
11、查治疗争取时间。,35,重视代偿与失代偿：代偿失败往往提示病情严重。 没有病情突然变化，只有病情变化了被突然发现。,36,危重病人评价：,病史、查体、检验、治疗。 烦躁、呼吸急促、代谢性酸中毒、低SPO2是重症病人独立的危险因素 LAC反应组织灌注情况，是否输注5%SB，PH 7. 15,HCO3- 15mmom/L， 输5%SB一定想到后面有一件大事-组织灌注问题。,37,三、急危重症的处理技巧,38,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，
12、防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,39,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,40,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fata
13、l patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,41,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,42,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,43,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,44,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,45,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,
14、D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,46,2、最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）,47,3、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,48,A,第一步判断(贯穿) Assessment 是否昏
15、迷？开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步呼 吸Breathing 有效吸氧人工呼吸,第三步循 环 Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步评 价 Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,49,4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏CABD A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）,50,5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,51,（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术a.徒手心肺复苏ABC CABb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物及气管插管,52,（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术d.止血e.包扎f.固定g.搬运,53,6、各种支持疗法与高级手段： 呼吸支持人工呼吸机、人工肺 循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常 脑功能支持降颅压、亚低温 肾功能支持人工肾、血液净化 肝功能支持人工肝、保肝药物,
