《急性心力衰竭诊断和治疗指南医学》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心力衰竭诊断和治疗指南医学（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心力衰竭诊断和治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年,概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,急性心衰的临床工作仍存在以下问题,3,1、临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分的证据支持； 2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。,急性心衰的流行病学,4,1、美国过去10年中
2、，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15一20为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。 2、每年心衰的总发病率为0.23一0.27。急性心衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为9.6，3年和5年病死率分别高达30和60。 3、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30。,急性心衰的流行病学,4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年龄为6367岁，60岁以上者超过60；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8 d。心衰病种主要为冠心病、
3、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4降至18.6；人院时的心功能以级居多(42.5437)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。,急性左心衰竭的常见病因,1慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等,急性左心衰竭的常见病因,3急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所
4、致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见),急性左心衰竭的血流动力学障碍,8,1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。 2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。,急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年,概述 急性心力衰竭的诊
5、断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,急性左心衰竭的临床表现,10,1、基础心血管疾病的病史和表现 2、诱发困素 3、 急性肺水肿 4、心源性休克,11,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,l、心电图 Q波 2、胸部x线检查 心影可以不大 3、超声心动图 EF可以正常 4、动脉血气分析 5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死 6.、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难,B 型脑钠肽（BNP ）和N末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP） 急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭 心衰诊断和鉴别诊断：BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/
6、mL 阴性预测值； BNP400pg/mL； NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良,心衰标志物 BNP,急性左心衰竭严重程度分级,13,主要有Killip法(表1); Forrester法(表2); 和临床程度分级(表3)三种,Killip法分级,14,Forrester法分级,15,临床程度分级,16,急性左心衰竭的诊断流程,17,急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年,概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,急性心衰的治疗目标,19,1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因
7、； 2缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难； 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg； 4降低死亡危险，改善近期和远期预后。,急性左心衰竭的一般处理,20,1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷； 2、吸氧； 3、饮食 少食多餐； 4、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足 ，出量入量5001000ml/d。,急性左心衰竭的药物治疗,21,1.利尿剂(I类，B级) 2.血管扩张剂 3.正性肌力药物,利尿剂,机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状,血管扩
8、张剂,此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；收缩压180120mmHg，X线胸片肺水肿。应在1 h内将平均动脉压较治疗前降低25，26 h降至160100110mmHg，2448 h内使血压渐降至正常。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。,非心脏手术围术期发生的急性心衰,1.评估患者的风险，作出危险分层：根据可能发生急性心衰的风险，术前
9、可作出危险分层。(1)高危：不稳定 性心绞痛、急性心肌梗死(7 d以内)、新近发生心肌梗死 (7 d1个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重 心瓣膜病以及高血压级(180110mmHg)。(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。(3)低危：年龄70岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性ST-T改变)、非窦性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因索并存，手术风险也会增加。,非心脏手术围术期发生的急性心衰,2评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏的
10、危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。(1)心脏危险5的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；(2)心脏危险15的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术；(3)心脏危险1的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。,非心脏手术围术期发生的急性心衰,3积极的预防方法：(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；(2)药物应用：围手术期受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死；(3)ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期
11、的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。(4)控制液体总量,非心脏手术围术期发生的急性心衰,4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此粪心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性体克。 5特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置IABP或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实。,急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年,概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,
