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1、疼痛治疗的现状与进展,佛山市第一人民医院麻醉科 杨承祥,疼痛的定义,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇疼痛是身体局部或整体的感觉国际疼痛学会（IASP，1979）,从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 。 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。,无痛现代医学的基本要求,人类文明已经进入要求医院无痛的时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追
2、求的目标，也是开办医院的必备资质。,对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生重视疼痛，控制疼痛德技双馨，现代医学的基本功研究癌痛，战胜癌痛对医务工作者的基本要求,要求无痛的领域,各科的常规操作：如注射围手术期： 分娩、各种介入治疗、各种内镜检查、以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等,疼痛分类,持续时间 -急性或慢性疼痛 病因 -癌痛或非癌痛,疼痛的病生理机制,伤害感受性/炎症性 神经病理性 特发性,有害 刺激,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,A,C,新发的、针刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,机械损伤 温度变化 化学因素,释放
3、降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等,皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢,脊髓丘脑大脑,慢性疼痛造成的后果,周围血管收缩-疼痛加重 活动受限-需要陪护 影响生活质量-体质下降 增加心理负担-抑郁症 5%患者重度疼痛-增加医药费 治疗时间显著延长-难治性疼痛,急性疼痛的积极作用,对组织伤害提供警告 制动以利于适当的恢复,急性疼痛的消极作用,短期*病人的心理和生理痛苦*睡眠失调（心情和行动的消极影响）*心血管的副作用（高血压和心动过速）*氧耗增加（冠状动脉疾病的消极影响）*肠道运动减弱（阿片类诱导便秘和恶心，未予处理的疼痛也是一个减少肠道运动或PONV的重要原因）*呼吸
4、功能的消极影响（肺不张、分泌物潴留和肺炎）*延迟活动和促进血栓栓塞（术后疼痛是活动延迟的一个主要原因之一）,急性疼痛的消极作用,长期*严重的急性疼痛是发展为慢性疼痛的一个危险因素*长时间（持续一年）的手术后疼痛是改变孩子的行为的一个风险。,疼痛的评价,原则 *静息疼痛和运动疼痛都要评估。 *每次处理前后都要进行疼痛评估以评价每次处理的效果。 *明确提供疼痛治疗的最大疼痛分数(干预阈值)。 *疼痛和对治疗的反应，应该早期应用简易的疼痛评估表格来记录。 *对他们的疼痛沟通有困难的病人需要特别的关注。 *预料外的强烈疼痛，特别是同时出现生命体征改变，(低血压，心动过速，或者发热），应该立即评估并做出
5、新的诊断，例如伤口裂开、感染、或者深静脉栓塞。 *病人有明显的疼痛没有足够的注意力使用疼痛测定评分的，应立即给予疼痛治疗，而不需询问疼痛测定。 *家庭成员适当地被包括在评估内。,疼痛评价的特殊工具,面谱表情 语言测定评分（verbal rating scale VRS） 数字测定评分（numberical rating scale NRS） 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS) VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具,面谱表情,语言测定评分（verbal rating scale VRS）,0级：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受
6、，能正常生活，睡眠不受干扰。 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,数字测定评分（numberical rating scale NRS）,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。,视觉模拟评分(visual analogue scale VAS), 5 0,画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛,疼痛治疗的目的,提高病人的生活质量 促进功能快速完全恢复 减轻症状 早日出院,影响疼痛治疗的障碍
7、因素,医务人员方面不重视疼痛治疗工作疼痛评估不足对镇痛药及辅助用药知识不足,影响疼痛治疗的障碍因素,影响疼痛治疗的障碍因素,药品供应及管理方面镇痛药品种不能充分满足临床需要患者获得阿片类镇痛药不够方便镇痛药费用较高，难以长期治疗部分常用镇痛药未列入医保用药,影响疼痛治疗的障碍因素,患者及家属方面缺乏疼痛治疗常识担心使用镇痛药成瘾担心叙述疼痛被认为不坚强宗教、社会及教育观念，忍受疼痛,疼痛治疗需要新理念,重视疼痛的诊断、评估和治疗 疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分 要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人7分以上疼痛按急诊处理,规范化疼痛处理(GPM),正确诊断及鉴别诊断 确定疼痛的病因、部位和性质 正
8、确评估疼痛的强度 正确治疗 正确掌握疼痛的治疗原则 按评估的疼痛强度给药 不断调整疼痛的处理方法,疼痛治疗可供选择方案,药物治疗急、慢性疼痛，癌痛 神经阻滞急、慢性疼痛 心理治疗急、慢性疼痛 介入治疗慢性疼痛 中医疗法慢性疼痛 物理治疗慢性疼痛,WHO三阶梯止痛方案的基本原则,按阶梯给药，按疼痛分级，选择不同治疗药物 口服给药，强调病人长期用药的方便性 按时给药，而不是按需给药 个体化给药，剂量以疼痛消失为标准,轻度疼痛：首选非阿片类药物治疗，逐渐提高剂量中、重度疼痛：如非阿片类药物不能满足止痛需要，应考虑弱阿片类药物直至强阿片类药物的使用,改良后的三阶梯治疗方案,二阶梯药物疼 痛控制不佳时,
9、难治性疼痛,轻度疼痛,阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs 辅助性药物,可待因 扑热息痛 曲马多 辅助性镇痛药,吗啡 美沙酮 芬太尼 羟考酮 辅助性药物 选择性神经阻滞 神经毁损术,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,慢性疼痛的药物治疗,镇痛药物的分类 -麻醉性镇痛药 -非甾体类抗炎镇痛药 -糖皮质激素类药 -辅助用药：抗抑郁药、抗惊厥药、神经安定药物、局麻药、解痉剂、肌松剂、钙代谢调节药、二磷酸盐、放射性核素,麻醉性镇痛药分类 -阿片受体激动药：美施康定（吗啡）、多瑞吉贴剂（芬太尼）奥施康定（羟考酮
10、）、曲马多 -阿片受体激动药-拮抗药：丙烯吗啡 -阿片受体拮抗药：纳洛酮,急性疼痛的治疗术后镇痛,药物治疗 区域镇痛 心理治疗,全身用药的药物选择,阿片类镇痛药强阿片类：吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氰苯双哌酰 胺、氧可酮弱阿片类：可待因、曲马多 非甾体抗炎镇痛药扑热息痛（醋胺酚）、非甾体消炎药，包括COX-2抑制剂、加巴喷丁，普瑞巴林 辅助药氯胺酮、可乐定,给药途径 -口服 -肌肉注射 -皮下注射 -静脉推注或点滴后三种可应用病人自控镇痛（ patient controlled analgsia PCA）,区域镇痛,持续中央神经阻滞持续硬膜外镇痛持续蛛网膜下腔镇痛 持续外周神经阻滞 臂
11、丛神经、股神经 渗透阻滞 切口周围、关节腔内,区域镇痛的药物选择,阿片类药物吗啡、芬太尼、舒芬太尼 局部麻醉药罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因,平衡镇痛（复合镇痛）,应用两种或以上不同作用机制的镇痛药剂以获得强大的镇痛效果，而与增加单种药剂的剂量比较并不增大不良效果。例如：硬外应用阿片类可以给予小量复合局麻药；静脉应用阿片类可以给予复合小量非甾体消炎药,病人自控镇痛 patient controlled analgsia PCA,静脉PCA（PCIA） 硬膜外PCA（PCEA） 蛛网膜下腔PCA（PCSA） 区域神经阻滞PCA(PCRA) 皮下PCA 雾化吸入、麻醉气体吸入PCA成功而安全的应
12、用有赖于医护人员和病人及其家属对PCA技术的认可和正确而充分的使用。,PCA的技术参数,负荷剂量(loading dose) 单次给药剂量(bolus) 锁定时间(lockout time) 最大给药剂量(maximal dose) 连续背景输注给药(basal infusion or background infusion),PCA效果的影响,PCIA效果的影响 -手术部位、大小、药物 -患者年龄、性别、体重、认知等 PCEA效果的影响 -药物单纯局麻药/阿片类局麻药+阿片类水溶性高的吗啡和脂溶性高的芬太尼 -穿刺点和输注速度,癌痛的治疗,方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识：WHO癌症
13、三阶梯止痛原则 目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致的心理负担提高生活质量,疼痛治疗的常见误区,非阿片类药物比阿片类药物更安全 只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药 疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可 应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药,疼痛治疗的常见误区,使用哌替啶是最安全有效的药物 仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药 长期应用阿片类药物不可避免成瘾 阿片类药物广泛使用必然造成滥用,镇痛药的不良反应和治疗,阿片类镇痛药物的优点,镇痛作用强 无器官毒性 无封顶效应,阿片类药物的镇痛效能和不足,比较有效躯体痛和内脏痛 不太有效神经病理性疼痛,阿片类镇痛药的不良反应,阿片类不良反应常见于用药
14、初期和过量时 不良反应发生和程度个体差异性大 积极预防性治疗可避免或减轻不良反应 防治不良反应是镇痛方案的重要组成部分,阿片类镇痛药的不良反应,便秘常见，可能持续存在于阿片类药治疗期预防：-多饮水、多摄取纤维素类食物，适当运动-缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸等,治疗：-评估原因和程度-增加刺激性泻药的药量-重度便秘强泻药：硫酸镁、乳果糖、比沙可定、山梨醇-必要时灌肠-必要时减少阿片类用药，合并其它镇痛药,阿片类镇痛药的不良反应,恶心、呕吐 发生率约30%，用药初期发生，持续3-7天 发生严重程度个体差异性大鉴别：其他便秘、脑转移、放疗、化疗、高钙血症等原因所致恶心呕吐,预防 初用阿片类药第一周内，
15、加用止呕药 治疗 -轻度：胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇 -重度：按时给止呕药，必要时应用HT3受体拮抗药 -持续1周：减少阿片类药量、换药、改给药途径,阿片类镇痛药的不良反应,嗜睡和过度镇静鉴别：其它镇静药、高钙血症所致嗜睡和过度镇静,预防 初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量治疗 减少用药量、换药、改给药途径，茶、咖啡 兴奋剂：咖啡因、哌甲酯、右旋苯丙胺,阿片类镇痛药的不良反应,尿潴留风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生,预防停镇静剂、避免膀胱过度充盈、保障排尿环境 治疗-诱导排尿（流水法、热水冲法、按摩法）-导尿-换用镇静药,阿片类镇痛药的不良反应,瘙痒预防：皮肤清洁、避免不良刺激、透气松软内衣治疗
16、：轻度：皮肤护理，不需用药严重：局部用药（凡士林、羊毛脂及尿素脂等润肤药全身用药：H1受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明、托普帕敏、异丙嗪,阿片类镇痛药的不良反应,眩晕 预防：初次用药不宜过高 治疗： 轻度：数日后自行缓解 重度：减少阿片类药，换药,阿片类镇痛药的不良反应,精神错乱及中枢神经毒性反应 危险因素：老年人、肾功能不全 鉴别：高钙血症、精神类药物 治疗：避免选用哌替啶减少阿片类用量氟哌啶醇,阿片类镇痛药的不良反应,呼吸抑制 危险因素：用药过量、肾功能不全 临床表现：R8次/分，潮气量减少，潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷、心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡,解救治疗 -通畅呼吸道，辅助或控制呼吸 -呼吸复苏 -阿片类拮抗药：纳洛酮 -注意阿片类缓释剂体内持续释放问题,阿片类药物使用的安全性,阿片,天使?,
