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1、高级生命支持（ACLS）,2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南宁海县城关医院丁华君,ACLS,电击治疗：1、概述2、适应症3、操作4、除颤成功率的影响因素5、并发症及注意事项 高级生命支持(药物治疗),电击治疗,机理：用电能治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。,电击治疗,除颤与转复的区别：主要是非同步与同步的区别除颤用非同步电击转复室颤或室扑。（此时由于心电图上已无法区分R波，电击不可能由心电图程控触发而只能采用人工击发）转复通过由R波所触发的同步电击转复各种室上性或室性快速性心律失常的过程。其主要目的在于避开心动周期中的易损期。,电击治疗,同步：使电击脉冲刚好落在心室除
2、极波（R波）降支，此时心肌处于绝对不应期，可避免放电击中心室易颤期（T波顶点前2030ms）而引起心室颤动的可能。,电击治疗,除颤仪分类：1、按电流：直流和交流除颤仪2、按波形：单相波和双向波3、按放置位置：体外和体内除颤仪的用途：1、复律：同步2、除颤：非同步3、起搏4、监护,电击治疗,适应症：1、室颤、室扑、无脉性室速、多形性室速：首选电除颤2、房颤、房扑：伴血流动力学不稳定者可首选电复律3、室性、室上性心动过速：药物无效或伴有显著血流动力障碍时可选电复律,电除颤,心室颤动是大多数成人突发 非创伤性心跳骤停的原因,除颤时间的早晚是决定 定能否存活的关键,每延迟电除颤一分钟， 钟其死亡率增加
3、,7-10%,80%,4分钟,除颤时间与存活率,除颤时间与CPR成功率,成功率% 806040 成功率2000 10 20 30 分钟,电击治疗,室性心动过速,电击治疗,尖端扭转型室速,电击治疗,心室扑动,电击治疗,心室颤动,AED,ICD,单相波除颤仪：360J,150,1、选择能量；2、充电；3、放电,双相波除颤仪,1,2,3,Sync,电击治疗,电极位置 前侧：胸骨右缘第二肋间-左腋前线第五肋间 前后：胸骨右缘第二肋间-左肩胛下区 前-左肩胛下：心尖部-左肩胛下 前-右肩胛下：心尖部-右肩胛角 对于治疗心房或心室心律失常的效果相同ICD：前后、前侧，避免将电极片或电极板直接放在植入装置上
4、,电除颤的步骤,确定心律 开启除颤仪1、选择合适能量2、（涂导电膏）充电3、放置电极板4、清场，确认无人靠近床边，放电5、马上继续CPR 5个循环6、评估心律及除颤效果,除颤能量,成人：单相波 360J，双相波 150-200J,儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后 建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量）， 不超过10J/kg，建议使用儿童电极片，如无 条件，也可以用成人电极片代替,2011中国专家共识,电击治疗,同步电复律Af：首剂量：双相波120 - 200 J，单相波 200J。 AF或其他SVT：首剂量：用50 -100 J 。 VT：首剂量 100 J 对于成人稳定型单
5、型性室性心动过速的疗效较好。,首次电复律失败，应逐渐提高剂量,单相波 OR 双相波单相电流 双相电流,360J,150-200J,院外心脏骤停且现场有AED， 应从胸外按压开始心肺复苏， 并尽快使用AED,电击 OR 心肺复苏,院内心电监护的患者，从室颤到给予 电击的时间不应超过3分钟，且在等 待除颤仪前进行心肺复苏,尽早CPR和早期除颤,上述情况可先进行1.5-3分钟的心肺复苏，然后除颤,1次电击 or 连续3次电击,新的2项研究表明，单次电击 除颤方案可显著提高存活率,支持进行单次电击、之后立即进行心肺 复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议,递增剂量 OR 固定剂量,用制造商建议的能量剂量：
6、双相：150 -200J；单相：200-360J 如果制造商未建议，使用最大剂量除颤。 儿童：2 至 4 J/kg ，但不超过 10 J/kg或成人最大剂量,首次电击不成功，则后续应使用相当的能量或更高能量,电击治疗注意事项,除颤前应详细检查设备，做好抢救准备如患者皮肤出汗潮湿，需擦干电极板位置准确，与患者皮肤密切接触两个电极板相距至少10cm避开起搏器至少8cm电击时任何人不得接触病人的皮肤和床,除颤成功率的影响因素,严重的器质性心脏病 室颤时间过长或粗颤转为细颤 肾上腺素。其他：电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压等。除颤的时间：最重要，拖延1分钟，生还机会下降10% 胸阻抗：皮肤、电极的
7、大小、电极与皮肤的接触、电击的次数、两次电击的间隔时间通气的时相,电击治疗的并发症,皮肤烧伤 心律失常：可发生多种一过性心律失常心肌细胞损伤 ：出现STT改变与心肌酶升高 肌肉疼痛,二氧化碳图建议,建议在围停搏期为插管患者持续使 用二氧化碳波形图进行定量分析,持续二氧化碳波形图是确认和监测气管插管位置是否正确最可靠的方法二氧化碳图可用作胸外按压有效的生理指标，并用于检测是否恢复自主循环：- 无效的胸外按压（可有患者特殊情况或施救者的操作）PETCO2较低；- 心输出量较低或已恢复自主循环再次心搏骤停的患者PETCO2也会降低；- 恢复自主循环可能会导致PETCO2突然升高,二氧化碳波形图,AC
8、LS新的用药方案,心搏停止： 1、肾上腺素 1mg/次，每3-5分钟重复 2、血管加压素 40u/次，可替代首剂和第二剂肾上腺素 3、取消无脉性心电活动/心搏停止时常规使用阿托品,心动过速： 1、有脉搏的、未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波形-腺苷 2、其他不规则宽QRS波形-胺碘酮或利多卡因,心动过缓： 1、有症状的不稳定型心动过缓建议使用增强心律药物-肾上腺素、异丙肾上腺素等 2、经皮或经静脉永久起搏器植入,肾上腺素,激动肾上腺素能受体提高 CPR期间的冠脉和脑灌注压,ACLS期间，至少2分钟CPR和1次电除颤后每3-5分钟静脉或骨髓腔注射一次1mg肾上腺素 递增肾上腺素剂量的方法
9、不能提高患者存活率,血管加压素,与肾上腺素相比在预后上无差异,可经静脉或骨髓腔应用一次血管加压素替代第一或第二次剂量的 肾上腺素,胺碘酮,适应症：,除颤后的室颤/室速,血流动力学稳定的室速，多形性室速， 未明确诊断的宽QRS性心动过速,控制快速房颤、房扑、房速的室率,特别适用于有心功能受损的病人,胺碘酮,用法：,首剂300mg（或5mg/kg）加5% GS 20ml快速 静注，随后电除颤1次，如未转复，可于10-15 min后再推注150mg，如需要可重复6-8次,在首个24小时内使用维持量，开始6小时内1mg/min，后18小时为0.5mg/min， 每日最大剂量不超过2-2.2g。,主要副
10、作用：低血压、心动过缓 部分病人可发生尖端扭转性室速（1%）,利多卡因,用法：,心脏停搏时只可静推，剂量1-1.5mg/kg。如果室颤/无脉性室速持续，每5-10分钟可再用0.5-0.75mg/kg静推,最大剂量3mg/kg,硫酸镁,尖端扭转性室速 （TDP）,硫酸镁,1-2g加5% GS 10ml静推,不推荐在心脏骤 停中常规应用,正常QT间 期的不规则/多 形性室速,腺苷,未分化的稳 定型、规则的、单型 性、宽QRS波的心动过 速的早期处理,腺苷,起始量6mg， 1-3秒内注入，必 要时12mg重复,可减慢交界区的 传导，有助于诊断,不规则宽QRS 波的心动过速,碳 酸 氢 钠,对SCA患
11、者不常规使用碳酸氢钠 代谢性酸中毒是SCA病因等特殊情况下可以使用碳酸氢钠（抢救10min）,适当的有氧通气恢复氧含量、用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量，然后尽快恢复自主循环，是恢复SCA期间酸碱平衡的主要方法,大多数研究显示碳酸氢钠没有益处，甚至与不良预后有关,呼吸兴奋剂,CPR早期不应常规使用呼吸兴奋剂，应以保持气道通畅、人工辅助呼吸和维持有效血液循环为主，只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢的兴奋性才推荐应用呼吸兴奋剂。,动脉血氧饱和度监测,恢复自主循环后，监测动脉血氧饱和度，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94%。,恢复自主循环后，应该将吸氧浓度 (FIO2) 调
12、整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%（100%），目的 是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。,ACLS,停止为发生院外心脏骤停 (OHCA) 接受了BCLS的 成人实施复苏操作：急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环未给予 AED 电击,终止高级生命支持的复苏规则：心脏骤停没有任何目击者未实施旁观者心肺复苏在现场进行一整套ACLS救治后未恢复自主循环未给予电击,ACLS,恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房 识别并治疗ACS和其他可逆病因 控制体温以促进神经功能恢复 预测、治疗和防止多器官功能障碍。 这包括避免过度通气和氧过多,谢谢！,根据29个国家356名复苏专家经过36个月的分析、讨论，对277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据的总结,
