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1、甲状腺结节的诊治进展,目录,甲状腺结节疾病概述 US和FNA是诊断甲状腺结节的主要手段 不同类型和特殊人群甲状腺结节治疗策略,定 义,甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块,甲状腺结节的流行病学,成人甲状腺结节发病率 甲状腺触诊的检出率4%-8% 超声的检出率40-50% 甲状腺癌的发病率逐年增高，是增加速率最高的肿瘤之一,良性及恶性的病症都可引起甲状腺结节的发生,Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1):1-43,良性结节性甲状腺肿 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 单纯性或出血性囊肿 滤泡性腺瘤 亚急性甲状腺炎 乳头状癌 滤泡状癌 嗜酸细胞癌 低分化性
2、腺癌 髓样癌 未分化癌 原发性甲状腺恶性淋巴瘤 肉瘤，畸胎瘤，和混杂肿瘤 转移性肿瘤,甲状腺结节以良性居多,1367例甲状腺结节患者依据术后病理诊断结果分为两组,王丽华等.中国实用内科杂志.2007;27(23):1842-5.,囊肿,甲状腺结节的分类,武晓泓等.中国实用内科杂志.2005;25(9):823-824. 内分泌学会.中华内科杂志.2008;47(10):867-8.,甲状腺结节依病因分为：,增生性结节性甲状腺肿,肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤,炎症性结节,触诊阴性的偶发结节的发病率,目录,甲状腺结节疾病概述 US和FNA是诊断甲状腺结节的主要手段 不同类型和特殊人群甲状腺结节治
3、疗策略,诊断要点,基础： 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础 金标准： 甲状腺FNA(UGFNA)活检是诊断的金标准,甲状腺结节的临床表现,绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现 当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等 合并甲状腺功能亢进症(甲亢)时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸，多汗，手抖等,内分泌学会.中华内科杂志.2008;47(10):867-8.,病史,重点关注： 年龄, 性别 头颈部放射线检查治疗史 结节大小、增长速度 局部症状 甲状腺功能异常相关症状 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家
4、族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardners综合征。,体格检查,应重点关注 结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等,年龄20岁 或 60岁 男性，单结节病人 颈部放射治疗史 甲状腺癌家族史或家族性多发性内分泌腺瘤 迅速增大的甲状腺肿块 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地坚硬、触之不痛、与临近组织固定 局部淋巴结肿大,提示恶性病变可能,甲状腺结节的常用诊断方法,高分辨率超声检查(US) 细针穿刺抽吸(FNA)活检 甲状腺闪烁显像 MRI和CT检查 实验室检查,Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1):1-43,
5、超声诊断甲状腺结节常用技术,二维灰阶超声彩色多普勒超声超声弹性成像超声造影 超声引导下穿刺（细胞学、组织学检查） 三维超声？,二维灰阶超声,部位 甲状腺恶性结节以甲状腺中部多见（髓样癌多见于上半区域） 病灶部位对良恶性鉴别无意义 数目 病灶数目对良恶性鉴别意义不大,二维灰阶超声,3. 形态 良性结节，多表现为椭圆形、类圆形（也可见于甲状腺髓样癌、滤泡癌） 甲状腺乳头状癌多表现为不规则形，但部分甲状腺乳头状微小癌，可呈圆形或类圆形,结节性甲状腺肿,甲状腺乳头状癌,二维灰阶超声,4. 纵横比：为结节前后径和横径的比值（A/T） A/T1多见于恶性结节,甲状腺乳头状癌,结节性甲状腺肿,灰阶超声,5.
6、 边界 良性结节多以推挤、压迫的方式生长，边界多清楚 恶性结节呈浸润性生长，往往和周围组织分界不清,甲状腺乳头状癌,结节性甲状腺肿,灰阶超声,结节边缘 良性：光整 恶性：不光整。不光整定义为边缘出现成角和微小分叶,结节性甲状腺肿,甲状腺乳头状癌,灰阶超声,结节声晕 良性：均匀、完整 恶性：不均匀、不完整,甲状腺腺瘤,甲状腺乳头状癌,灰阶超声,结节内部回声水平 分为实性、以实性为主、以囊性为主和囊性结节 结节中出现囊性成分提示该结节是癌的可能性较小,灰阶超声,结节回声水平：可分为极低回声、低回声、等回声和高回声。恶性结节多表现为低回声或极低回声，高回声结节恶性的可能性很小 结节回声均匀性：均匀和
7、不均匀，恶性结节回声不均匀的现象较良性结节多见,灰阶超声,钙化根据钙化的大小、形态、分布特征分为微小钙化、粗钙化、环状钙化。微小钙化和粗钙化没有一个统一的标准，不同文献分别以1mm、1.5mm、2mm作为标准，任何类型的钙化都有恶性的危险，但以微小钙化的危险性最大,灰阶超声,微钙化 甲状腺乳头状癌,环状钙化 结节性甲状腺肿,粗大钙化 甲状腺乳头状癌,基于超声表现进行FNA诊断甲状腺结节,Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1):1-43,甲状腺结节的临床管理应遵循由超声评估和FNA活检(A级;BEL3) 细胞学诊断更可靠，当FNA活检与超声共同评估，诊断率更高(B级;BEL
8、3),FNA活检的意义以及如何降低假阴性率,Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1):1-43,FNA活检结果对甲状腺结节治疗方式的选择非常重要， 其可使甲状腺手术量降低近50%; 而甲状腺癌的发现率由15%上升至50%。,针对如何最大限度降低FNA活检假阴性率，指南建议： 应用UGFNA 活检 对结节进行多点穿刺取样 对良性结节，可考虑再次行 UGFNA以随访 对多结节甲状腺肿，可根据超声检查所见优先选择受检结节 对于囊性病变，应对实性区域行UGFNA 活检，并抽取囊液行细胞学 检查 至少应准备6个超薄细胞涂片 采用能即刻进行湿固定的巴氏染色技术,甲状腺核素显像,甲状腺核
9、素显像特点能够评价结节的功能 如果甲状腺核素显像为“热结节”者，几乎可判断为良性 而通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大,内分泌学会.中华内科杂志.2008;47(10):867-8.,热结节 10%,温结节 10%,冷结节80%,恶性率为5一8,99为良性的,当结节囊性变或甲状腺囊肿者行甲状腺核素显像也表现为“冷结节”，此时，结合甲状腺超声检查有助诊断。,甲状腺MRI和CT检查,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值,内分泌学会.中华内科
10、杂志.2008;47(10):867-8. Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1):1-43,实验室检查,敏感促甲状腺素(TSH)测定 如果TSH水平下降，应当随即检测游离甲状腺素(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)，血清T3、T4测定是反映甲状腺功能状态最佳指标 如果TSH水平高于参考值范围，则应当测量抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) TSH的正常值参考范围为0.35.0 mIUL TPOAb：TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体(TMAb)的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG型为主。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病 降钙素(CT)测定 正常基础血清
11、降钙素值应低于10 ng/L。激发试验可协助早期诊断C细胞异常,Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1):1-43 内分泌学会.2007;46(8):697-702.,值得注意的几点,结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见； 结节的良、恶性与结节是否可触及无关； 结节的良、恶性与结节单发或多发无关； 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。,目录,甲状腺结节疾病概述 US和FNA是诊断甲状腺结节的主要手段 不同类型和特殊人群甲状腺结节治疗策略,甲状腺恶性结节的处理,绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗 甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时
12、即已有远处转移存在，单纯手术难以达到治疗目的，故应选用综合治疗 甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗,内分泌学会.中华内科杂志.2008;47(10):867-8.,甲状腺囊性或实性结节 经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，这样可使其中的30一50患者明确诊断 如果重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需要手术治疗,可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理,内分泌学会.中华内科杂志.2008;47(10):867-8.,良性结节的几种治疗方法,L-T4抑制治疗 手术治疗 超声引导下经皮酒精注射（PEI） 放射性131碘治疗,目的：使已有结节缩小，防
13、止新结节的产生 用法：L-T4100-200g/d，使TSH低于正常，连续用3-6个月。 年老及有心血管病者慎用 治疗后结节:总体效果不理想缩小-长期治疗或停药随诊无效-结节针吸或活体组织检查增大-手术治疗,甲状腺素抑制治疗,不推荐广泛使用，只适用(生活在缺碘地区；结节体积小，且年纪轻；结节功能非自主) 不适于： 血清TSH水平3cm者应手术 FNA为良性者:反复穿刺抽尽液体或液后注入无水酒精或四环素进行硬化治疗,意外结节由B超、CT等发现，临床摸不到，D1.5cm，或有颈部放射史或超声疑为恶性者行FNA，根据细胞学结果再作处理,儿童甲状腺结节的处理,儿童甲状腺结节相对少见， 恶性率高于成年人，癌肿占15。 对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查 当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。,妊娠期间甲状腺结节的处理,与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同 禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗 FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行 恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行 如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行,
