消渴足病中医诊疗方案

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1、消渴足病（糖尿病足）中医诊疗方案消渴足病（糖尿病足）中医诊疗方案糖尿病足是糖尿病的一种慢性并发症，是由于糖尿病代谢紊乱、周围神经病变、血管病变、感染及烫、冻、烧、挤压伤等因素致皮肤、血管、神经肌肉、肌腱、骨骼损伤乃至坏死的慢性进行性病变，临床约96%发生在四肢末端，尤其以足为主，故称之为糖尿病足。本病属中医“消渴”、“脱疽”、“筋疽”等范畴，发病与湿、热、毒、气血疑滞、阴虚、阳虚、气虚有关，其病变趋势为：脉皮肌筋骨损害。本病临床分为湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽三型。1、临床表现1.1 症状本病初期，患者多有皮肤瘙痒，肢端发凉，感觉迟钝，浮肿等。继之出现双手、双足手套样、袜套样的感觉。多数可出

2、现痛觉减退或消失，少数出现患处针刺样，刀割样，烧灼样疼痛，夜间加重，或伴间歇性跛行，静息痛等。1.2 体征患者下肢及足部皮肤干燥，光滑，浮肿，毳毛脱落。下肢及足部变小，抬高下肢时，双足发白，下垂时，则呈紫红色。趾甲变脆、变形、增厚、脱落等，肌肉萎缩，肌张力差，足畸形、跖骨头下陷，跖趾关节弯曲，呈弓形足，槌状趾，足趾过伸如爪状，足背动脉闭塞时，双足皮色青紫，搏动极微弱或消失，肢端感觉迟钝或消失，音叉震动感消失，跟腱反射极弱或消失。足部慢性溃疡时，足跖部、跖骨头处形成圆形的穿通性溃疡。有时出现韧带撕裂、小骨折、骨质破坏、并有夏科关节，干性坏疽时，全足、足趾干枯、变小、皮肤呈淡紫色，趾尖边还可见有为

3、数不等的黑点、黑斑，湿性坏疽时，足部发红、肿胀、皮肤破溃、形成大小、形态、深度不等的溃疡或脓肿，皮肤、血管、神经、骨组织坏死。1.3 理化检查临床理化检查可能有：血白细胞升高，中性升高，血液粘稠度增高，微循环异常，神经传导速度减慢，X 线片可以提示骨质疏松，骨质破坏，甚者可见到硬化的血管；双下肢血流图示病变肢体血流速度减慢，管腔变窄，甚至闭塞不通；亦可以做动脉造影，提示动脉阻塞部位。2、临床诊断2.1 临床分型2.1.1 湿性坏疽 多由于肢端动脉和静脉血流同时受阻、周围神经病变而致微循环障碍、皮肤创伤、感染而致病，病变多在足底胼胝区、跖骨头或足跟处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽 。局部皮

4、肤充血、肿胀、疼痛，严重时伴全身症状、体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。2.1.2 干性坏疽 下肢中小动脉粥样硬化，肢端小动脉硬化，管腔狭窄，血栓形成，闭塞，但静脉血流未受阻。局部表现：足部皮肤苍白，发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干、变小。2.1.3 混合性坏疽同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽，病情较重。2.2糖尿病足的临床分级：O级：皮肤无开放性病灶。级：肢端皮肤有开放性病灶。级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。级：肌腱韧带组织破坏。级：严重感染已造成骨质破坏。级：足的大部或足的全部感染或

5、缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。上述分级中O级、级归于中医糖尿病足的早期，、级归于中期，、期归于晚期。3、辨证论治早期：1.气阴两虚、络脉不和型主证：手足麻木，感觉迟钝，局部皮肤色暗，或见有皮肤溃口，肉芽色泽暗淡；神疲乏力，少气懒言，五心烦热；舌淡暗，脉细或继数。治法：益气养血，活血通络方药：生黄芪15g 生地黄15g 麦冬10g 党参 10g牡丹皮15g 赤芍10 g 桃仁10 g 丹参10 g地龙10 g。2.阳虚血瘀型主证：四肢发凉，肿胀喜暖，间歇性跛行，足背颜色苍白，足趾皮色紫暗，趺阳脉搏动减弱或消失；畏寒乏力，夜尿频多，大便溏泻；舌淡胖，边有齿痕、瘀斑，

6、舌底静脉曲张，苔薄白，脉沉细。治法：温经通阳，活血化瘀方药：桂枝6g 细辛3g 制川乌6g 制草乌6 g当归15g 赤芍10g 丹参15g 木瓜10 g山药15 g.3.热毒炽盛型主证：局部皮肤灼热、疼痛、发热、咽干、舌红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒消肿方药：金银花15g 连翘15g 蒲公英15g 防风 10g乳香10g 没药10g 玄参15g 当归15g。中期：1.气血亏虚，湿毒内蕴型主证：患肢疼痛明显，局部红肿，间歇性跛行，或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，趺阳脉搏动减弱或消失；神疲乏力，气短懒言，口渴欲饮；舌淡胖，苔薄白，脉细无力。治法：益气养血，清化湿毒方药：当归补血汤加减。生黄芪2

7、0g 当归15g 党参15 g 土茯苓30g土贝母10g 黄柏10 g 生薏苡仁10g 天花粉15g皂角刺10g。2.热毒炽盛、胃肠结热型主证：患肢皮肤色泽暗红，灼热伴有肿胀疼痛，趺阳脉搏动消失，足端紫红，皮肤起水泡，重者足趾发黑溃烂，脓液黄稠，甚则溃烂；发热、口渴、便秘、尿黄浊；舌红或绛，苔黄厚或黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热解毒、通腑泄热方药：四妙勇安汤加减。金银花30g 玄参15g 白芷10g 黄柏10g生大黄10g 枳实10g 知母15g 蒲公英30g败酱草30g。3.阳气亏虚、脉络闭阻型主证：皮肤溃口淡白，肉芽色淡暗，或足趾干黑，趺阳脉搏动减弱或消失；畏寒肢冷，夜尿频多；舌淡暗，苔薄

8、白或白腻，脉沉细。治法：温通阳气、化瘀通脉方药：制附片6g 鹿角片3g 川牛膝15g 川乌6g细辛3g 丹参15g 地龙15g 穿山甲10g晚期：1.肝肾阴虚、痰瘀互阻型主证：病变已伤及骨质、筋脉，溃口色暗，肉色暗红，久不收口；腰膝酸痛，双目干涩，耳鸣耳聋，五心烦热，肌肤甲错；口唇舌暗或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。治法：调补肝肾、活血化瘀祛痰方药：六味地黄丸加减。熟地黄20g 怀山药15g 山茱萸10g 土茯苓30g生薏苡仁10g 土贝母10g 水蛭粉3g 三七粉3g。2.脾肾阳虚、经脉不通型主证：局部病变伤及骨质、筋脉，下肢发凉，皮温下降，溃口色暗，久不收口，趺阳脉搏动减弱或消失；腰膝酸软

9、，畏寒肢冷，耳鸣，耳聋，肌瘦乏力，肌肤甲错；舌淡暗，脉沉细涩。治法：调补脾肾、活血通脉方药：右归丸。杜仲 10g 菟丝子 15g 枸杞子 10g 狗脊 10g川续断 15g 制附子 6g 白芷 10g 木瓜 15g血竭粉 5g 穿山甲 10 g。3.气血阴阳俱虚、痰瘀湿毒互阻型主证：局部皮色暗淡，久不收口；神疲乏力，面色苍黄，四末不温，不耐寒热，消瘦乏力，或五心烦热，肌肤甲错；舌暗淡有瘀点或瘀斑，苔白腻或黄腻，脉沉细无力。治法：补益气血阴阳，化痰祛瘀，解毒祛湿。方药：生黄芪 30g 当归 15g 熟地 20g 鹿角胶 10g山萸肉 10g 狗脊 10g 川断 10g 制附片 6g地龙 15g

10、穿山甲 10g 水蛭粉 3g 虻虫 3g。4 4、中医特色疗法4.1 中药足浴：具有活血通络、散寒除湿，改善局部血液循环的作用。对于所有糖尿病病人，均使用这一中医特色疗法，改善末梢循环，防治糖尿病足的发生，使活化瘀的作用贯穿于糖尿病治疗的始终。组方：黄柏 30g 金银花 30g 桂枝 10g 鸡血藤 30g当归 20g 威灵仙 20g煎法；外用药加水 3000 毫升煎 30 分钟，取汤 36 度泡足，每天1 次，每次 20 分钟。4.2针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针等。阴虚热盛证：鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金津、承浆。气阴两虚证：内庭、三阴交、脾俞、胃俞、中脘、足三里 阴阳两虚证

11、：太溪、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、足三里穴位注射5 5、辨证选择静脉滴注中药注射液如丹参注射液、黄芪注射液，丹红注射液、苦碟子注射液、盐酸川芎嗪注射液等。6 6、基础治疗、基础治疗6.1 降糖治疗：根据中国 2 型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合使用“双 C 方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。6.2 并发症治疗：根据中国 2 型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。7 7、非药物疗法、非药物疗法7.1膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等

12、五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变的发生加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含l0g酒精）。限盐：每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。7.2气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。7.3 加强足部护理：冬天注意保暖，避免

13、使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进血液循环。选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。预防外伤：指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患，应及时治疗。8 8、疗效评定8.1 治愈空腹血糖、餐后 2 小时血糖、血压均控制在正常范围；体重向标准方向发展，并在标准体重上下 20%以内；临床症状消失；0 期病人皮肤颜色恢复正常：期以上病人疮面完全愈合。8.2 显效空腹血糖7.22mmol/L,餐后 2 小时血糖10.08mmol/L,血脂TC5.96mmol/L,TG 1.4

14、7mmol/L；体重向标准方向发展，疗程内体重趋向标准体重2Kg（偏瘦者，体重增加2Kg，偏胖者，体重减少2Kg） ；临床症状好转，等级症状资料下降 50%以上；0 期病人皮肤颜色改善，期以上病人疮面 2/3 以上愈合，或按分期标准，糖尿病足分级好转二级以上者。8.3 有效空腹血糖8.3mmol/L,餐后 2 小时血糖11.1mmol/L,血脂TC6.48mmol/L,TG 1.7mmol/L；体重向标准方向有所发展；临床症状好转，等级症状资料积分下降 30%50%；0 期病人皮肤颜色改善，I 期以上病人疮面 1/2 以上愈合，或按分期标准，糖尿病足分期好转一级以上者。8.4 无效：各项指标达

15、不到有效标准者。9 9、中医治疗难点分析及解决思路中医治疗难点分析及解决思路糖尿病足的中医治疗主要难点有：1.目前中医防治多为个人经验总结，研究设计不严谨，客观指标观察较少，疗效判定标准不一致，缺乏实验研究等诸多不足之处，尚待进一步规范化、标准化，其治疗机制有待进一步研究。2.现在国内外治疗存在治疗费用高，截肢率高而生存质量下量，且复发率高，总体疗效不佳。解决思路及相关措施：1.开展糖尿病健康大课堂，对糖尿病高危人群进行早期筛查、干预，及早发现及控制病情，减少或延缓并发症的出现。 2.进一步夯实我们的中医理论和技术，提高我们的临床辨证水平。3.对现有方案加大中医特色与估势研究，进一步降低截肢率，提高生存质量，利用中医特色治疗技术，加强患者日常防治，降低发病率。