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1、肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗,AASAD临床指南(2003),背 景,1. 肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第10位； 2. 腹水在肝硬化的常见合并症中排第1 位，其他两种分别是肝性脑病和消化道出血；,3. 50的“ 代偿性肝硬化” 出现的第一个合并症是腹水； 4. 腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，50的患者在出现腹水的2年后死亡。 5. 很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；,背 景,诊 断,腹水的病因85是肝硬化， 其中 非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得 注意。15为非肝脏原因：癌肿 腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎 等为常见的非肝脏原因性腹水。,诊 断,当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁 并检
2、测移动性浊音。如能叩出两胁 浊音，腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音，则腹水的可能性 10%。,诊 断,腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的的诊断方法。 腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上2指，向中线2指。此处的腹壁最薄，腹水池较大。,腹水检测项目,1. 细胞计数(PMN); 6. ALP; 2. 总蛋白； 7. CEA; 3. 白蛋白； 8. 葡萄糖； 4. 细菌培养； 9. 细胞学检查； 5. LDH； 10. 分枝杆菌培养；,血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),(Serum-Ascites Albumin Gradient),在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白， SAAG血清白蛋
3、白浓度腹水白蛋白浓度 如果：11g/L，漏出液，为门脉高压腹水；11g/L，渗出液，为其他原因腹水； 在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。,细菌培养,应将腹水标本立即装入血培养瓶中 送检，可以提高培养的阳性率。,建 议,1. 住院病人和新发生腹水的门诊病人应当做腹腔穿刺以获取腹水标本送检；2. 由于腹腔穿刺引起出血非常少见，因此没有必要在穿刺前预防性给予新鲜冻干血浆或血小板；,建 议recommendations,3. 基本的腹水实验室检查应当包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白定量和SAAG：4. 如疑有腹水感染，则应当用血培养瓶在床边做细菌培养；,腹水的治疗,针对病因的治疗：如SAAG较低，
4、则无 门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒， 抗结核，纠正肾病、心衰等；,腹水的治疗,肝硬化腹水的治疗： 1. 限盐：每日2000mg，或88mmol。不限水。 2. 利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率在90以上。 起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米40mg。 最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。,腹水的治疗,每日尿钠排泌量：每日口服钠量88mmol，肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在78mmol以上。 腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L 以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时， 可适当补钠。,5. 如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因素，则应
5、当戒酒； 6. 肝硬化腹水的一线治疗包括限盐(88mmol/天，或每天2g)和使用利尿剂(口服螺内酯和呋塞米)； 7. 除非血钠低于120125mmol/L，一般没有必要限水；,建 议 recommendations,张力性腹水的治疗,1. 大量放腹水：单次放腹水100华氏度或37.8，或有腹痛、触痛)，也应当接受经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结果。,继发性腹膜炎的鉴别,游离性腹腔脏器穿孔的特点： 1. PMN250/mm3； 2. 革兰氏染色和培养有多种细菌； 3. 总蛋白1g/dL； 4. LDH超过血清正常值上限； 5. 葡萄糖50mg/dL； 6. 腹水CEA(癌胚抗原)大于5ng/ml； 7. 腹水ALP大于240u/L；,建 议,22当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN计数250/mm3(0.25109/L)，应当进一步检测总蛋白、LDH、糖及革兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜炎；,SBP的预防,1. Norfloxacin：每日400mg口服可以成功地预防SBP。主要用于腹水低蛋白患者，既往曾有SBP患者。 2. Norfloxacin 400mg 口服，每日两次，可用于预防静脉曲张出血后的SBP。 3. Ofloxacin：400mg/日； 4. TMP/SMZ：每周5次双倍剂量，预防肝硬化腹水患者的SBP。,谢 谢 Thanks,
