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1、医学课件,1,围术期高血压病人的麻醉处理,医学课件,2,概 述,高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发 生和死亡的最重要的危险因素，是全球人类最常 见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长， 每年新增1000万人，估计现患高血压2亿人。每 10个成人中就有2人是高血压。心脑血管病死亡 居我国居民死亡原因首位，已成为威胁我国居民 健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡1/2 以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管 病的关键。,医学课件,3,概 述,我国高血压病的特点 三高：发病率、伤殘率、死亡率三低：知晓率、服药率、控制率,医学课件,4,概 述,2004年我国成年高血压患者估计超过1.6亿。
2、在这1.6亿高血压患者中，知晓率、服药率、控制率分别为30.2%、24.7、6.1。近年来，经过全社会的共同努力，高血压知晓率、治疗率和控制率有明显进步，但仍分别低于50%、40、10。农村低于城市，男性低于女性，经济欠发达地区低于较发达地区。我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡占总死亡人数40以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡病例中至少一半与高血压有关。,医学课件,5,概 述,高血压是麻醉科医师经常遇到的问题。 围术期高血压占手术发生率30-50%，其中术前占20%，术后占15-30%。 未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一。 高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、
3、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生。,医学课件,6,高血压相关基础知识的现代认知,高血压的定义高血压的分类高血压复合危险因素评估高血压对重要脏器功能的影响高血压病的药物治疗,医学课件,7,高血压的定义,在未用抗高血压药的情况下，非同日3 次测量，收缩压140 mm Hg和（或）舒张 压90 mm Hg，可诊断为高血压。患者既 往有高血压史，目前正在服用抗高血药， 血压虽低于140/90 mm Hg，也应诊断为高 血压。,医学课件,8,24小时动态血压监测（ABPM）,准确、客观反映24小时血压波动的状况 平均动态血压水平 血压波动的幅度正常参考值 24小时动态血压
4、 平均值 10% 正常 50% 安全有效,医学课件,11,高血压的分类,世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）的高血压治疗指南： 表1：血压水平的定义和分类 分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 50，即给药后24小时仍保持50的最大降压效应。 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。,医学课件,18,一线用药,利尿剂 利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。 -阻滞剂 阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快
5、(80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。 钙拮抗剂（CCB） CCB可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类CCB。 ACEI或ARB ACEI或ARB主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用,医学课件,19,麻醉药与抗高血压药的相互作用,术前抗高血压药物与术中麻醉用药的相互作用 降压治疗基础上的麻醉药反应 术中麻醉用药与围术期抗高血压药物的相互作用 麻醉状态下的降压治疗效应,医学课件,20,麻醉药与抗高
6、血压药的相互作用,尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相互作用是有害的 阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用阻滞剂与全麻药在抑制心肌功能方面有协同或相加效应;心得安可降低N-M接头后膜对Ach的敏感性从而延长肌松药的效应;心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布比卡因清除率下降，故需减少局麻 药的用量。 钙阻滞剂与麻醉药的相互作用卤素类吸入麻醉药降低CCB的肝清除率、加强CCB的作用，尤其对左心室功能不全，低血容量，并用阻滞剂易产生心肌抑制和CO下降；CCB可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效应，强化麻醉药的中枢效应；维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药中毒危险；CCB可强化肌
7、松药的神经-肌肉阻滞效应。,医学课件,21,麻醉药与抗高血压药的相互作用,围术期应用ACEI要特别小心麻醉诱导期的低血压长期服用ACEI的病人麻醉诱导（芬太尼和咪达唑仑）未停药的病人100%出现明显的低血压；减少麻醉药用量，减慢给药速度；及时补充血容量。 2受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用2受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑作用可作为高血压病人良好的麻醉前用药；以协同方式增强全麻药的效应；增强椎管内阿片类药物的镇痛功效；增强局麻药的脊髓麻醉效应，延长其作用。,医学课件,22,围术期高血压的麻醉处理,区分两个概念麻醉前评估术前准备麻醉选择麻醉管理,医学课件,23,两个概念,区别临床高血压病和围术
8、期高血压 临床高血压病是一种慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程常为波动性和持续性 围术期高血压常为一种应激状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过性,医学课件,24,围术期高血压的原因,病人情绪紧张 气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动 切皮及手术探查、阻断大动脉 区域麻醉不佳、全麻过浅 术后疼痛 高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧,医学课件,25,麻醉前评估,高血压患者的术前评估，不仅要根据 高血压的严重程度评估手术风险和患者的 耐受能力，更要结合病史及全身情况评估 并存的复合危险因素，如年龄、既往心血 管病病史、靶器官损害情况、糖尿病、脂 代谢障碍、肥胖、吸烟，抗高血压治疗效 应
9、等。对于伴有高血压的患者，合并多种 危险因素比单纯血压增高更具风险性。,医学课件,26,麻醉前评估,低危组 男性55岁、女性65岁的期高血压患者 中危组 有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风险与靶器官的损害程度有关 高危组 存在有3个危险因素的、期高血压患者或不伴有其它危险因素的期高血压患者，麻醉风险大 极高危组 期高血压并有2-3项危险因素，麻醉风险极大，一般不宜手术,医学课件,27,高血压患者是否要推迟手术？,尚无统一指南 Dix与Howell的调查：大多数医师认为血压 160/95-100mmHg应推迟或取消麻醉与择期手术，尤其伴并存临床情况者 （Br J Anaesth 2001
10、, 86:789-93）,医学课件,28,高血压患者是否要推迟手术？,美国心脏病学学会美国心脏协会 (ACCAHA)在2002年发表的指南中指出， 轻一中度高血压 ( 180110 mmHg)推迟手术，除急症外 应争取时间控制血压。,医学课件,29,案例1,一个48岁的男性要做胆囊切除，患者此时血压170/120mmhg左右，外科医生说可以手术，患者也强烈要求手术，麻醉医生说好吧，我先给你点咪唑安定，看看你血压高是不是紧张来的，用药后血压无明显变化。麻醉医生说看来你血压高与紧张关系不大，我再给你用点降压药吧，患者同意，血压降至140/90mmhg时患者诉头晕，恶心。麻醉医生说现在你明白为什么要
11、停掉手术了吧，我们把你的血压比作一个弹簧，现在你的弹簧几乎快达到受力极限了，它的压缩性也不好了，也就是说它的可伸缩空间明显变小了，此时你做手术，术中血压波动导致的风险要大大增加，所以建议你到内科接受系统的检查和治疗，逐渐把你的弹性恢复到可接受的状态再做手术也不迟，患者与外科医生都虚心听从了麻醉医生的建议。,医学课件,30,案例2,患者，男，48岁，确诊右胫腓骨开放骨折急诊硬膜外神经阻滞麻醉下行切开复位外固定架固定术。肥胖体型，否认高血压病史，有酗酒史。病房测血压170/110mmHg,给予杜非合剂半量（杜冷丁50mg+异丙嗪12.5mg)肌注。入室血压180/100mmHg,HR120BPM.
12、静滴硝酸甘油血压调控至150/80mmHg,左侧位下于L2-3硬外置管术穿刺出血，改换L1-2穿刺置管平顺，给予甲磺酸罗哌卡因3,5,8ml,观测25分钟麻醉满意，手术顺利完成。术中血压基本正常。术后6小时左下肢功能完全恢复，右下肢肌力II级。转上级医院查CTL2-3椎体水平硬膜外血肿。保守治疗3周恢复正常。,医学课件,31,案例3,患者，女性，55岁，因“椎间盘突出并椎管狭窄症”，拟在硬膜外麻醉下施行“椎弓根内固定+椎管减压术”。入院时血压正常，术前检查，心电图提示心肌缺血改变。入室血压210/120mmHg，患者诉昨晚彻夜未眠。平静10分钟后血压依然居高不下，追问病史阳性。给予舌下含服心痛定10mg,血压180/100mmHg，最终决定暂停手术，延期在血压稳定后，在全麻下顺利完成手术。,
