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1、低容量性休克,概 述,休克的基本概念：指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。 现代概念：指不同原因造成急性循环衰竭、组织血流灌注不足、细胞水平急性氧代谢障碍、进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。 区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。,概 述,根据血流动力学特点，休克分以下四种： 1 分布性休克: 血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性、过敏性、 （容量血管扩张）、脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均属此类； 特点：高排低阻。 2 低容量性休克：20-25%以上的循环容量急性丢失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹泻、高热、
2、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三间隙的隐匿性丢失等。 特点：低排高阻。,概 述,3 心源性休克：泵功能衰竭（如大面积心梗、严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）； 特点：低排高阻。 4 梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉高压、高正压机械通气或高PEEP等）。 特点： 无规律，难以监测。 此种分类已得到国内外学者共同认可。,概 述,分布性休克 低容量性休克（讨论重点） 心源性休克 梗阻性休克,一 病因,低容量性休克：病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。
3、 所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。 前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的80%以上； 后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。 低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。,二 病理生理机制,血容量减少、 心排量下降、 外周血管收缩：为低容量性休克构成“低排高阻”的典型的低动力型循环特点。 低容量性休克，血容量减少能够通过压力、化学感受器(H+和CO2)的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。 这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定血压。,二 病理生理机制
4、,缩血管反应在不同系统和器官是不同的： 大静脉系统较大动脉系统收缩更强烈； 内脏器官血管较心、脑血管收缩更强烈； 这种选择性血管收缩具有重要的病理生理学意义： 大静脉是机体主要的储血系统,储备了总血容量50%以上的血液，心、肺约30%，动脉及毛细血管不足20%。,二 病理生理机制,静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量； 动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的灌注； 内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。,人体血液分布（以体重65公斤、血液5000ml为例，人血容量=体重7-8%） 组织器官 血管类别
5、 含血量（ml） 合计 百分比% 合计% 心脏（舒张期） 360 360ml 7.2 7.2 肺循环 动脉 130 2.6毛细血管 110 440ml 2.2 8.8静脉 200 4.0 体循环 主A、大A 300 6.0小A 400 8.0毛细血管 300 4200ml 6.0 84小V 2300 46大V 900 18 合计 5000ml 100 1 心肺循环血容量共占：800ml，体循环占4200ml。 2 体循环中，动脉系统占700ml，静脉系统占3200ml，毛细血管占300ml。可见：循环血容量主要存在于体循环的静脉系统中，为人体主要的储血库，在失血性休克的代偿机制中发挥巨大的作用
6、。,二 病理生理机制,上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜在风险。 例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克中变得迟钝和不敏感，如果以血压作为判断休克的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。,二 病理生理机制,虽然内脏器官灌注在紧急情况下的重要性不及心、脑，但对后续病程却有深刻影响。 持续的肾缺血可以导致肾衰，胃肠道粘膜缺血可以诱发细菌和内毒素移位，这一机制已被一些学者假设为休克病人并发脓毒症和多器官功能衰竭的重要原因。 所以，在紧急情况下这些对机体有益的代偿反应实际上也是一把双刃剑。,三 血容量丢失评估,血液丢失量、速度是决定是否发生休克
7、重要因素。 通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。 失血超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。 一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到30%40%，并且代偿失败。 超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。,三 血容量丢失评估,按照美国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它们分别被列为度、度、度和度失血 度：失血量为总血容量的15%，约750ml；临床上心率快，无其他症状。 度：失血量为总血容量的1530%，约750m
8、l1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于2秒。 度：失血量为总血容量的3040%，约1500ml2000ml；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。 度：失血量为总血容量的40%以上，约2000ml以上；昏迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。,三 血容量丢失评估,如果慢性失血，情况大不一样： 如24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输血”的代偿机制能够充分发挥作用。 归根结底-低容量性休克是由血管内容量，而不是其他体液决定的。,三 血容量丢失评估,在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估
9、计到。如外出血和不同部位骨折： 一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml； 一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml， 一侧髂骨骨折可达500-1000ml， 严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。 如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。 更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。,四 低容量性休克诊断,症状和体征： 有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAP60mmHg或SAP80mmHg
10、或原有高血压者下降范围30%以上、心动过速、少尿,0.5ml/h/kg）； 实验室检查 Hct或Hb浓度下降。,四 低容量性休克诊断,典型的低容量性休克在诊断上通常不会有困难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休克与其他损伤并存使其被掩盖； 注意以下几方面将有助于提高确诊率。,四 低容量性休克诊断,1 提高对发生低容量性休克的警惕： 低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以采集病史和查找原因很重要。 凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容量性休克的高危人群而需要认真排除。 对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸、腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特
11、殊检查(包括超声和放射学检查)协助诊断。 单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。 大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情况不少见。,四 低容量性休克诊断,2 重视休克的早期征象： 休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象； 脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确定。 其中，心率快是最敏感的。 正常人心率上限为：婴儿160次/分；学前儿童140次/分；少年120次/分；成人100次/分。 心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加
12、上四肢厥冷是休克较可靠的体征。 但切记：收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿的结果。,四 低容量性休克诊断,临床上一些“陷阱”可以掩盖机体对休克的反应： 安装起搏器的病人有固定心率，不可能出现心率快的体征； 合并脊髓损伤的病人不可能出现外周血管收缩的体征。 医源性“陷阱”：如输注了高渗液体产生渗透性利尿而掩盖少尿症状；尿管阻塞或位置不当则产生少尿或无尿等 这些“陷阱”都会给早期认识和诊断低容量性休克带来困惑，甚至误判。,四 低容量性休克诊断,对休克反应最敏感的是内脏器官，如胃肠道，它缺血发生最早、恢复最晚，所以有“哨兵”(sentinel)之称。 上世纪90年代初，有学者把无全身休克表
13、现但存在胃肠道缺血的现象称作“隐匿型代偿性休克”(covert compensated shock)； 许多学者采用胃肠粘膜内pH(pHi)或粘膜-动脉CO2梯度(PrCO2-PaCO2)监测的方法指导休克的诊断和复苏，目前国内许多单位也采用了这项技术。,四 低容量性休克诊断,3 注意与其他类型休克鉴别： 创伤病人要特别警惕心源性休克，后者可发生于张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见； 凡疑有膈上（胸部）损伤的病人均要常规进行心电图、胸片和超声检查； 突出心源性休克是因为低容量性休克的复苏方法与其根本不同。 所有创伤后休克病人首先考虑是低容量性的，或者多少均有低容量
14、的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。 解惑及鉴别诊断可以在液体复苏开始后进行，不应为此延误液体复苏。,五 低容量性休克的治疗,（一）治疗总则,低容量性休克以创伤、失血最具代表性，重点讨论。 恢复有效循环血容量是治疗的根本目标，目的是纠正显型失代偿性休克。 涉及两个方面: (1)制止血容量继续丢失；需要外科医师及时参入，早期诊断出血部位，手术止血；(2)补充已经丢失的血容量；液体复苏是最有效和基本的方法。,（一）治疗总则,为了迅速补充丢失的血容量，需要立即快速地给予静脉输液。 在初步液体复苏处理的基础上，根据病人的反应再决定进一步的治疗。 病人可以出现3种情况，其意义及对策分别是：,（一）治疗总则,1 病人心率下降，血压回升，其它休克征象改善，停止或减慢输液仍能够保持这种循环改善的状态，且出血已经基本停止，通常不需要立即输血，也不必进行外科止血，但需要外科医生会诊决定。 2 病人上述休克征象改善，但停止或减慢输液后不能保持，并且有活动性出血存在，不但需要输血，而且需要外科手术止血。,
