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1、1,腹腔镜下盆腔解剖,中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院郎景和,2,内 容,解剖学分类 内生殖器官 血管、神经和淋巴 邻近器官 盆腔、软组织、韧带,3,解 剖 学 分 类,系统解剖学局部解剖学比较解剖学临床解剖学断层解剖学,发生解剖学,4,盆底解剖概念转变,系统解剖局部解剖组织解剖,静止解剖(Static Structure） 动力解剖(Dynamic Form) 功能解剖(Functional Form),5,内生殖器官,阴道,子宫(颈、体),卵巢 输卵管,附件 骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带,韧带,子宫圆韧带 子宫阔韧带 子宫主韧带 子宫骶韧带,6,女性内生殖器官,7,女性生殖器,卵
2、巢是产生卵子，分泌女性激素（雌激素、孕激素）的部位。位于骨盆侧壁、髂总动脉的分叉处，包被子宫阔韧带的后层内。,female genital system,8,(子宫在盆腔不同位置),9,圆韧带（Round lig.）起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但作用有限。 阔韧带(Broad lig.) 子宫前后面的腹膜向两侧伸展而成,内2/3包围输卵管,外1/3由输卵管伞下方延伸到盆腔侧壁,形成骨盆漏斗韧带。 主韧带（Cardinal Lig.）也称主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。 宫骶韧带（Uterosacral lig.）实际系主韧带后部,并未附着于骶
3、骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。,10,前边是宫颈膀胱韧带 后边是子宫骶骨韧带 两边有主韧带（子宫颈横韧带）、圆韧带 阔韧带是飘逸的“幔帐” 输卵管是夫人的“发辫” 卵巢是发上的“鲜花”两朵,子宫是位“贵夫人”，她炫耀于“八台大轿”之上,11,子宫次全切除示意图,子宫切除术即子宫韧带切断手术,12,腹腔镜下子宫切除术式,腹腔镜下全子宫切除术(laparoscopic hysterectomy) 腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, LAVH) 阴式辅助腹腔镜下全子宫切除术(vaginal assisted laparos
4、copic hysterectomy,VALH)； 腹腔镜下次全子宫切除术(classical intrfascial-supracervical hysterectomy,CISH)； 腹腔镜下广泛子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal radical hysterectomy),13,内 容,解剖学分类 内生殖器官 血管、神经和淋巴 邻近器官 盆腔、软组织、韧带,14,后干,前干,髂腰动脉,骶外侧动脉,臀上动脉,闭孔动脉,臀上动脉,子宫动脉,膀胱上动脉,膀胱下动脉,阴部内动脉,盆、腹腔血管,15,盆、腹腔血管,16,盆腔器官周围静脉丛,膀胱静脉丛：在膀胱底部
5、周围，是盆腔最大静脉丛。收集膀胱、尿道和阴道的静脉血。 宫阴道静脉丛：位于子宫颈和阴道两侧的子宫阔韧带和主韧带中，与膀胱静脉丛和直肠静脉丛相通，收集子宫和阴道的血液，汇合成子宫静脉。 直肠静脉丛：位于直肠后方及两侧，在下部最发达，分内、外两丛，内丛在黏膜下层，外丛在肌层外面，二丛相通。 阴部静脉丛：位于耻骨联合后方，收集阴蒂背静脉的血液，经耻骨联合下方入盆腔，并与膀胱静脉丛相通。,17,盆腹腔的淋巴,髂淋巴组：沿髂动脉排列，分为髂总、髂外和髂内三部； 腰淋巴组：在主动脉旁；骶前淋巴组：位于骶骨前与直肠之间。,18,盆腹腔淋巴,髂淋巴组,腰淋巴组,骶前淋巴组,19,腹腔镜下淋巴结切除术,20,盆
6、腹腔神经丛,骶丛 腹下丛 卵巢丛 盆丛与它们的分支组成,21,盆、腹腔神经,22,腹腔镜下骶前神经切除术,23,骶骨韧带横断术（LUNA),24,内 容,解剖学分类 内生殖器官 血管、神经和淋巴 邻近器官 盆腔、软组织、韧带,25,膀胱 输尿管 肠管 兰尾,邻近器官,生殖器官与盆腔其他器官不仅位置上互相邻接，而且血管、淋巴及神经也密切联系。,生殖道瘘（粪瘘、尿瘘）手术损伤及处理,26,输尿管骨盆段,输尿管膀胱段,27,内 容,解剖学分类 内生殖器官 血管、神经和淋巴 邻近器官 盆腔、软组织、韧带,28,盆腔间隙,膀胱前间隙：位于耻骨联合与膀胱之间，其中存在一些静脉丛。女性压力性尿失禁行Lap
7、Burch术时必须充分暴露和分离出该间隙。直肠旁间隙：位于腹膜下方直肠与盆膈之间，容积很大，其中通行有盆腔的血管神经，并充满结缔组织。直肠后间隙：位于骶骨和直肠之间，两侧借直肠后外侧筋膜与直肠旁间隙相隔,其中直肠上下静脉等通过。妇科恶性肿瘤和盆底重建手术该区域应避免血肿,29,耻骨后间隙,30,腹腔镜下Burch手术示意图,31,盆 腔 韧 带 （Pelvic Ligament）,是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织（connective tissue）或筋膜，通常可称盆腔内筋膜（endopelvic fascia） 韧带的厚度与强度不同，生殖道两侧的支持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。,32,
8、33,34,盆底支持结构,盆底韧带（Pelvic Ligaments）肛提肌及周围组织（Levator ani muscle and connective tissue）,35,盆底肌群 （Pelvic Floor Muscles）,耻尾肌 髂尾肌 肛提肌腱弓（tendinous arch） 坐尾肌,肛提肌群（Levators）及其筋膜组成的上提平台（Levator plate，或篷架样-Shelflike，或“吊床”-hammock）,36,耻尾肌,髂尾肌,坐尾肌,肛提肌毽弓,37,整体理论基本原则,指导术前论证，以判定其功能障碍的表现和程度、以及修复的手术选择。,女性盆腔,前区 (Ante
9、rior Zone),后区 （Posterior Zone),中区（middle Zone),38,图6. 图示盆腔脏器三个截层（前、中、后）,39,整体理论 （Integral theory),由于其解剖异常，进而发生功能障碍，以致引起症状。因此治疗的基本点是用解剖的恢复达到功能的恢复。,整体理论目的 RF RFRestoration of form (structure) leads to Restoration of Function,40,整体理论基本原则,分析正常盆底功能，对肌肉、韧带、结缔组织和神经支配的平衡及其破坏，做出诊断和定位。 何种症状是由于何种原因、何种部位、何种损伤造成
10、，以便有针对性进行修复和改善。,41,妇科手术中结构恢复,结构 指盆底的9组结缔组织、筋膜及3组肌群。 这些支持结构形成了盆底的“吊床”或者“桥梁”，维持及修复这些结构并使之功能正常是手术的根本目的。,新的观念是“建设”支持结构,42,妇科盆底手术“3R”原则,维持（Retain）结构重建（Reconstruction）应用替代材料（Replacement）替代材料要求：良好的相容性、持久的支持力、无炎症反应、无过敏反应、不致癌，不吸收。,43,解剖缺陷的 个水平 ( Site Specific Defects ),Level 1 韧带（主韧带、宫骶韧带） Level 2 盆膈、肌肉（肛提肌）
11、 Level 3 会阴肌肉及软组织,3,44,手术治疗的 点基本要求 （Prerequisites for surgery）,解剖和功能的概念、理解 正确的检查和诊断 缺陷的状态和定位,3,45,手术治疗的 个基本原则 ( Principles of Surgery ),Retain解剖的维持或支持 Reconstruction结构重建 Replacement替代物（mesh）,3,46,目前手术与传统手术差别,小切口或无腹部切口为特点的微创手术，如经腹腔镜、阴道途径完成； 低风险、疼痛小及低不适为其外科准则，体现以人为本； 重视解剖和功能障碍的恢复，强调症状的改善。,47,骶骨固定术治疗子宫脱垂等中盆腔缺陷,48,解剖学是外科学的基础，没有熟练的解剖，手术将寸步难行。,Thanks,
