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1、儿童生长发育与内分泌,天津医科大学总医院儿科,刘戈力,前 言,生长（ growth ）儿童身体形态的增加 发育（development )细胞、组织、器官 功能的成熟。是一个人生长发育最重要的阶段,胎儿期,长大成人,青年期,生长分期,年龄分期三个阶段（一）生长快速期（二）儿童生长速度减缓期（三）青春期生长突增期,年 龄 分 期,胎儿期 从卵子与精子结合到小儿出生。（从 末此月经算起42周，从受精开始为40周）妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期。 新生儿期 自出生脐带结扎时起至生后28天 婴儿期 生后28天1周岁 幼儿期 1岁3岁 学龄前期 3岁入学前（6-7岁） 学龄期 一般6-7岁女12岁，男13
2、岁 青春期 女童11-12岁至17-18岁，男童13-15至19-21岁青春前期：第二性征出现之前，体格形态加速发育阶段青春发育期：第二性征发育至性发育成熟青春后期：性发育已经如成人，体格发育停止,生长分期,生长分期,小儿机体在成熟过程中，生长发育是基本特点但器官的增大和人体机能的成熟往往并不一致。 例如：脑发育出生时为成人脑重量的25%9个月时已超过出生时的二倍3岁时超过3倍6岁时已达到成人脑重的90%2岁前是脑发育的临界期影响脑发育的疾病必须早期治疗（先天甲低）,（一）生长快速期,胚胎生长速度最快出生时平均50cm（男孩50.2 1.7;女孩49.6 1.6）生后第一年是人生后生长速度最快
3、的一年（胚胎生长速度减慢的继续）。第一年内约增长2025cm，约为出生时的50%前半年又较后半年快,生长分期,(二)儿童生长速度减缓期,生长分期,女孩2-约12岁，男孩2-约13岁生长速度减慢，保持均衡2岁时身高约85cm，每年不能低于4-5cm 2-12岁身高的粗略计算公式：年龄 7+70cm,（三）青春期生长突增期,生长分期,突增即在一般生长的基础上出现的快速生长女孩大约在12岁，男孩大约在14岁一般女孩早于男孩，男孩的生长速度大大超过男孩此时的年增长值约8-10cm，约3年此后速度减慢，至女17岁，男22岁身高基本停止。身高突增的个体差异相当大，突增幅度也有差异。,无论在什麽阶段，小儿的
4、年增长速度与小儿的身高同等重要，是观察小儿是否正常生长的重要指标。,生长分期,在发育图表上用曲线图表示,生长分期,“追赶性生长”在正常的环境下生长是非常有规律，这种规律是由于复杂控制系统作用的结果，当儿童患病、激素缺乏、饥饿时生长变慢，一旦这种失衡解除，儿童将以超过相应年龄正常的速度加速生长，以恢复到原有的生长轨道上（曲线上）。,激素对细胞生长的影响 激素对不同生长阶段的影响1 胎儿2 婴儿和儿童3 青春期,激素对生长发育的调节,激素对生长发育的调节,影响生长发育的因素：1 内分泌激素 特异的2 遗传因素和环境因素：营养、疾病、化学物理的影响、锻炼、生活环境、气候和季节、地理因素、社会因素等等
5、。,激素对生长发育的调节,生长激素 增加促进骨和软骨的生成和成熟，对未成年骨骺未闭合者促使骨的长度、宽度及厚度有比例地增加；骨骺已闭合者只能促进骨的宽度和厚度的增加，特别是在长骨端和头面骨。生长激素促进生长的作用主要是通过胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor IGFs IGF-I,IGF-II）LAI 甲状腺激素 主要对脑和长骨的发育影响。细胞的体积和数量的增加均需又适量的甲状腺激素。甲状腺激素还可促进蛋白合成、加速新城代谢、增酶的活力基进而促进机体的生长发育。 性激素 特别在青春期，雄激素使细胞的数目增加，体积增大。雌激素可促进细胞体积,（一）激素对细胞生长
6、的调节,胰岛素 胰岛素促进葡萄糖和氨基酸进入细胞内，可使细胞体积增大。胰岛素和生长激素在蛋白合成代谢中有协同作用。在生长中的作用较为复杂。 糖皮质激素 通常对正常生长过程无重要作用。但在病理和药理治疗是对生长有很大的影响。过量的糖皮质激素可抑制GH的分泌，阻断GH的作用，直接抑制软骨的生长。 催乳素 近年来发现PRL 尚有促生长的作用。与GH有协同作用， PRL和 GH可通过刺激酶的活力促1,25(OH)2D3D的合成。,激素对生长发育的调节,（二）激素对不同生长阶段的影响,1 对胎儿的影响妊娠中期母体的IGF-I 水平升高，且母体的IGF-I 水平与小儿的出生体重呈现直接关系。生长激素对胎儿
7、的影响尚有争论，多数学者认为胎儿生长与GH 关系不大。甲状腺激素缺乏可使骨骼成熟延迟，但出生时的身长很少受到影响。（例如先天性甲低）胰岛素可刺激生长，例如糖尿病母亲的小儿，伯-韦综合症（胰腺肥大，细胞分泌颗粒增多）出生时为巨大儿。胎盘泌乳素和胎盘生长激素可能在胎儿的生长中起一定的调节作用。,激素对生长发育的调节,激素对生长发育的调节,2 婴儿和儿童期 主要是生长激素。如生长激素缺乏则为垂体性侏儒，生长激素分泌过多则表现为巨人症。甲状腺激素缺乏导致矮小。糖皮质激素（内源和外源性）过多明显可阻碍生长糖尿病患儿如控制不良生长缓慢。 假性甲状旁腺功能低下也表现为侏儒。,激素对生长发育的调节,3 青春期
8、的生长性激素在青春期生长中发挥了极其重要的作用。青春期前儿童性发育处于抑制状态青春期启动下丘脑对性激素的负反馈作用的敏感性下降，循环中低水平的性激素失去对下丘脑的抑制作用，促性腺激素水平骤然升高。CRH,TRH,GHRH均协同作用促进青春期的体格发育和身高的突增。肾上腺皮质功能初现,生长发育的评价,（一）生长的测量（二）骨龄的测定（三）性成熟的评定,生长发育的评价,（一）生 长 的 测 量,定期测量生长发育曲线和生长速率很关键身材测量还要注意比例，上部量和下部量出生时上部量大于下部量，中点在脐上2岁在脐下6岁在脐与耻骨联合上缘之间12岁未与耻骨联合上缘，上下部量比例相等,（二）骨 龄 测 定,
9、生长发育的评价,发育年龄的一项指标对生长障碍，特别是身材或性发育异常的诊断、治疗过程，评价骨龄是必不可少的。骨龄用一判断骨骼的成熟度，是判断小而生长发育的主要条件。1图谱法2 计分法3 比较 观察若干骨化中心的出现及垢端愈合年龄，编制成表，被检儿童与其对照，初步确定是否符合正常。,标准图谱法：根据手腕部骨骼系列X线图谱来判断骨龄。男女各有一套，每张X片代表一个年龄标准骨龄。评价时只需将未知X片与图谱逐一对照，找出与之相近的标准图谱，即可确定骨龄。 记分法：根据手腕各骨在成熟过程中的形态、大小等变化，人为的划分成若干阶段，分别给予相应分数，然后累积总分后再换算出相应骨龄，现为TW2方法比较复杂，
10、需专业人员。,生长发育的评价,（三）性 成 熟 的 评 定,标志小儿生长发育的主要阶段。 1 性发育男性： 睾丸、副睾、前列腺、阴茎和阴囊性器官女性：卵巢、子宫、输卵管和阴道,月经和遗精：月经初潮年龄13.46 1.36首次遗精年龄14.6至16岁与身材一样个体差异很大女性：乳房、阴茂、腋毛 第二性征男性：阴毛、腋毛、胡须、变音、喉结,生长发育的评价,性征和性机能的一般顺序： 女性 体型改变、骨盆加宽 乳房发育 阴毛腋毛出现 月经来潮 排卵 男性 睾丸增大、阴茎增粗 体型改变（肩部增宽、胸 部丰满） 阴毛、腋毛和胡须发育 喉结发育、 声音变粗 遗精、产生精子,生长发育的评价,2 性发育的评定（
11、性成熟度）,（一） 矮身材 （二） 高身材 （三） 性发育问题,生 长 障 碍,生 长 障 碍,生长障碍中最常见的问题时生长异常和性发育问题。,（一）矮身材 胎儿生长异常：宫内发育迟缓（intrauterine growth retardation,IUGR）出生体重在胎龄应有体重的第十百分位数以下。病因：营养因素、激素影响、宫内感染分类：根据病因分为：内源性、外源性、混合性、 病因不明诊断：产前诊断（体外测量和超声诊断）、生后诊 断,防治：原发病的防治促进胎儿宫内发育，孕母卧床休息，预防早产，改善胎盘、子宫血流，补充足够热量蛋白。宫内发育迟缓的小儿出生时要注意避免发生窒息，注意保温，避免胎粪
12、吸入，应提早喂养。GH治疗，可使身高加速生长。,生 长 障 碍,新生儿先天性甲状腺功能低下 发病率 1/3000-1/4000根据甲状腺发育的情况不同，出现症状的早晚也不一样。早诊断，早治疗是保证小儿正常体格和智力发育的关键。早诊断是开展新生儿甲低筛查。诊断是测定血甲状腺激素水平，并结合骨龄和甲状腺同位素扫描。 治疗 甲状腺素治疗,甲状腺片或LT4（优甲乐）,生 长 障 碍,先天性甲低的病因,甲状腺发育不全或不发育酶缺乏(Enzyme deficiency)促激素的缺乏(Thyrotropin deficiency)甲状腺或靶器官反应低下(Receptor disorder碘缺乏(Endemi
13、c iodine deficiency),新生儿的表现,5 .核素检查：99mTc甲状腺扫描，检查发育情况,甲状腺缺如,舌下异位,生 长 障 碍,儿童生长障碍1 体型正常，生长速度正常体质性青春发育迟缓 常见，多见于男孩，常有家族史。 生长较缓慢，骨龄稍落后，身高年领与骨龄相符。青春期突增和性成熟较晚。（男可16岁以后，女可14岁后）一般不需治疗，有人也试用GH发病机制不明。注意与不完全性GH缺乏鉴别一般最重达成人应有高度.,生 长 障 碍,家族性身材矮小身材矮小,生长速度正常，有矮小家族史的正常儿童。出生时，身材较小，在第三百分位数以下。生长速度正常，外观正常，体态匀称。骨龄与实际年龄相符，
14、青春发育正常时间出现。家族中有矮小者。注意与晚发性甲低、女孩的Turner综合症鉴别一般不需治疗，也有报道用生长激素治疗，但最终 身高的疗效不肯定。,生 长 障 碍,未成熟儿或低出生体重儿,一部分生后能正常生长发育。 有些则一直缓慢，在正常低线水平发育，青春发育 年龄正常，但最终身高可能为较矮的正常人。,生 长 障 碍,2 体型正常生长速度减慢的矮小,形体外观正常，比例匀称。 身高在第三百分位数以下。 生长速率低于正常或某个时期减慢。 骨龄常落后。,生 长 障 碍,全身疾病颅内肿瘤、感染先天心脏病肝肾疾病（肾功能不全、肾小管酸中毒、慢性肝脏病）营养不良各种贫血长期应用肾上腺皮质激素病儿的身高与
15、患病的年龄、病程的长期性有关。,生 长 障 碍,染色体疾病21三体、18三体、Turners综合征(Noona综合征)等,精神因素（情绪剥夺性侏儒）心理上抑郁，情绪长期低落与生长激素缺乏很相似血中生长激素和IGF浓度低，GH 对激发试验的反应亦低并有青春发育延迟。改变生活环境后，可明显好转并迅速生长。,生 长 障 碍,Noona综合症,Turner综合症,生 长 障 碍,生 长 障 碍,生长激素缺乏先天发育障碍：视中隔发育不全、空泡碟鞍综合征等。获得性垂体功能减低：脑部肿瘤、外伤、感染、白血病放疗等生长激素神经分泌功能障碍：神经递质、神经内分泌对GH失去调控，导致GHRH减低，SS增加。特发性：遗传性GH缺乏IA型，IB型、II型、III型、家族性全垂体功能减低、拉伦侏儒（Laron dwarfism)。诊断要点：1身材矮小低于正常同龄儿身高的-2SD或第三百分位数以下；2 学龄期年生长速率5cm；3 骨龄延迟，一般落后实际年龄2岁；4 GH激发试验GH 峰植10ug/L; 5 仔细询问母孕期情况、出生史、喂养史、疾病史并结合其他体格检查和实验室检查综合分析。治疗：GH 替代治疗。,
