2010年-5-29 泌尿系肿瘤---- (1)

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1、泌尿、男生殖系肿瘤,北京大学第三医院 泌尿外科 王国良,内容与时间,概述 肾肿瘤（非常重要！） 膀胱肿瘤（重要！） 阴茎癌 睾丸肿瘤 前列腺癌（重要！）,概 述,肾肿瘤：包括肾癌、肾盂肿瘤、肾母细胞瘤，在我国，该病在泌尿系肿瘤中发病率排第二位。 膀胱肿瘤：泌尿系肿瘤中最常见。！ 阴茎癌：曾占男性癌瘤的第一位，现已日趋减少。 睾丸肿瘤：是20-30岁年青人最常见的实性肿瘤，绝大多数都属于恶性。 前列腺癌：在欧美发病率极高，我国近年来有增加趋势。部分单位已占第一位。,GU Malignancies in USA and China,Jemal A et al. CA Cancer J Clin 2

2、007; 57:43-66 Gu Fangliu. Chinese Medical Journal 2003; 116:1391-93,Trend of GU Cancers in China,Gu Fangliu. Chinese Medical Journal 2003; 116:1391-93,肾肿瘤,肾肿瘤根据肿瘤起源分类：肾细胞癌（肾实质泌尿小管？肾小管？上皮） 肾母细胞瘤 (Wilms Tumor，间叶组织) 肾盂肿瘤（尿路上皮） 肉瘤 其它：肾良性肿瘤,名词解释,无症状肾癌：无临床症状或体征，由B超或CT检查发现的肾癌（incidental renal cell carcinom

3、as) 副瘤综合征：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外 由肿瘤引起的症候群 （既往称肾癌的肾外表现）(paraneoplastic syndromes) 局限性肾癌：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2 N0M0期肾癌，临床分期为、期 (localized RCC)？ 局部进展性肾癌：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静 脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜， 无 远处转移的肾癌， 2002年版AJCC临床分期为期 (locally advanced RCC),名名词解释词解释,转移性肾癌：2002年版AJCC临床分期期肾 癌，包括

4、T4N0M0期肾癌 (Metastatic RCC)？ 保留肾单位手术：保留肾脏的手术总称，包 括肾部分切除术、肾脏楔性切除术、肾肿瘤剜除术等(nephron-sparing surgery) 微创治疗：文献中对微创治疗手段没有严格 的界定，CUA指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS，由于切除组织及范围同开放性手术，CUA指南中没有将其划为微创治疗范畴 (minimally invasive treatment),流行病学,我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异较大 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势 男:女为2:1 城市地区高于农村地区，二者

5、最高相差43倍 发病年龄可见于各年龄段，高发年龄5070岁,中国肾癌发病率及死亡率流行趋势（1/10万）,肾癌病因学吸烟：AACR统计，吸烟量越大，发病率越高 职业：石油化工业，石棉工人等 肥胖：危险因素 长期血液透析、长期服用解热镇痛药物、某些病毒感染等有关 放射：不肯定 遗传：家族性肾癌，发病年龄早，多发或双侧！染色体3q缺失，易位等！VHL！(von Hippel Lindau)病VHL基因位于3染色体,肾癌病理,大体 肾癌绝大多数发生于一侧肾脏 常为单个肿瘤 直径平均7cm分级？ 常有假包膜与周围肾组织相隔 双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的24% 遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿

6、瘤,肾癌病理类型（2004 WHO）,透明细胞癌？ 乳头状腺癌 嫌色细胞癌 未分类肾细胞癌 集合管癌 髓样癌 多房囊性肾细胞癌 Xp11易位性肾癌 神经母细胞瘤相关性肾细胞癌 肾髓样癌 粘液性管状及梭形细胞癌,分 级,以往常用的是1982年Fuhrman四级分类目前推荐采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三级分类标准，（将Fuhrman分级中的I、II级合并为一级即高分化、级为中分化、级为低分化或未分化） 与预后相关性最大的是病理分级，可能就是高分化，中分化，低分化吧。,T1a 4 cm, limited to the kidney T1b 4 cm, 7 cm, limited to th

7、e kidney T2 7 cm, but limited to the kidney T3a Invades directly to adrenal, perinephric or renal sinus fat, but not beyond Gerotas fascia T3b Grossly extends into renal vein or segmental branches or IVC below diaphragm T3c Grossly extends into vena cava above diaphragm T4 Tumor invades beyond Gerot

8、as fascia N1 Single regional LN N2 More than one regional LN,1997 TNM Staging,推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期,局限性肾癌,局限浸润肾癌,转移性肾癌,2010年肾癌TNM分期变化1,2010年肾癌TNM分期变化2,2010年肾癌TNM分期变化3,2010年肾癌TNM分期变化4,2010年TNM分期变化小结,T2期进一步分为 T2a (7 cm 肿瘤最大径 10 cm) 与 T2b (肿瘤最大径 10 cm) 肾上腺受侵（T3a）进一步分为T4(肾上腺受侵)与M1(肾上腺转移) 肾静脉瘤栓由T3b期降为T3

9、a期 淋巴结转移由N0-2简化为N0(无淋巴结转移)与N1(有淋巴结转移),2009年版AJCC肾癌TNM分期评估-AUA 2010,评估的结果大相径庭。 Angela 等对3996例肾癌患者临床资料分析结果显示与2002年版TNM分期相比，更新的AJCC 2009年版肾癌TNM分期对预后预测有一定的改善。 但Roscigno等对1234例肾癌患者临床资料分析结果显示2009年版肾癌TNM分期系统与2002年版肾癌TNM分期相比没有改善对患者肿瘤特异性生存的预测。, 国内文献报告无症状肾癌（NSS）占33%，国外约50% 肾脏表现：血尿、疼痛、肿块(肾癌三联症） 副瘤综合症：高血压、贫血（血尿

10、）、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、精索静脉曲张、神经肌肉病变（果然和肺很像）、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常 转移表现：病理性骨折、咯血等 转移部位：肺脏，骨骼，因为不是下腔静脉途径中的,肾癌的临床表现,肾癌的诊断和鉴别诊断 临床诊断依靠影像学检查 肾癌诊断：B超检查：肾轮廓，肾实质内回声，肾周围血管肾门及腹膜后。彩色超声检查。X 线检查：平片，排泄性尿路造影和逆行造影。CT平扫增强CTA+CTU：注意平扫和增强后的区别，淋巴结大小的临床意义。MRI： 诊断同CT，但某些方面优于CT。肾动脉造影：动脉期和实质期特点，注射肾上腺素 肾图：对侧肾功

11、能除外转移灶：胸片，B超，骨扫描，脑CT等。,肾-肾肿瘤 renal neoplasms,肾癌 renal carcinomaBUS 低 / 混杂回声 实性占位,左肾下极癌,肾-肾肿瘤 renal neoplasms,肾癌 renal carcinoma造影 肾盂拉长，变形 - 特异性差,左肾下极癌,肾-肾肿瘤 renal neoplasms,肾癌 renal carcinoma CT 特异性强，敏感度高，分期,CT平扫,增强CT,增强延时,肾癌的诊断和鉴别诊断肾癌鉴别诊断：肾囊肿：B超，CT，彩超等T2相很明显肾错构瘤：B超，CT，血管（血管平滑肌脂肪瘤）造影等肾脏淋巴瘤：多浸润性生长，淋巴

12、结累及早肾黄色肉芽肿：慢性肾实质感染，有感染症状疼痛，尿中脓细胞等肾盂癌：尿细胞学，NMP22，活检等,肾错构瘤 Angiomyolipama：是错构瘤的一种，特殊类型，错构瘤正常状况下是结构的错误组成，是非真心肿瘤，但是肾血管平滑肌脂肪瘤除外,肾癌的治疗手术治疗根治性肾癌肾切除术腹腔镜肾癌根治术 部分肾切除术和肾肿瘤挖除术适应症和有关问题的讨论（肾单位，定位，止血等）特殊情况的手术治疗：转移病灶的手术，静脉瘤栓的手术等,局限性肾癌的治疗,外科手术是局限性肾癌首选治疗方法 手术方式：根治性肾切除手术 保留肾单位手术 开放或腹腔镜手术 !右侧，切除范围，包括有输尿管！,根治性肾切除术切除范围示意

13、图, 临床分期或（T1-T27cmN0M0）期 肿瘤位于肾中、下部分 大小8cm 术前CT显示肾上腺正常！,保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件,保留肾单位手术适应证 (Nephron sparing surgery，NSS),肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根 治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的 患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或 无功能者，以及双侧肾癌患者（家族性）等,NSS可选择适应证, 临床分期T1a期（肿瘤大小4cm） 肿瘤位于肾脏周边 单发的无症状肾癌？ 对侧肾功能正常 ？,局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗, 推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗方法 对、期伴

14、淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比 较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术 建议对临床分期为T3bN0M0，行为状态良好的患者行腔静脉瘤栓取出术。 不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转移的患者行瘤栓取出术因为已经广泛扩散了,局部进展性肾癌术后辅助治疗, 术后辅助干扰素或/和IL-2治疗相关的多中心、随 机对照研究正在进行中，尚无定论。 尚无理想联合治疗方案 对未能彻底切除干净的期肾癌术后可行术中或术后放疗 术后辅助瘤苗可能提高生存率,转移性肾癌的外科治疗, 内科治疗为主，外科治疗为辅 也就是说主要还是进行化疗，还是免疫治疗：细胞因子治疗！IL-2 外科手术治疗及放疗

15、均为辅助性治疗手段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高IFN-或/和IL-2治疗转移性肾癌的疗效。 根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾癌伴发孤立性的转移病灶，行为状态良好、低危险因素的患者可以考虑手术切除 由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除术、肾动脉栓塞、姑息性放疗,转移性肾癌的内科治疗,细胞因子治疗： IL-2, INF！ 分子靶向药物治疗：索拉非尼、舒尼替尼等 化疗：非透明细胞癌的一线治疗！ 放疗：控制症状，改善生活质量 有的作为辅助治疗，但是在转移型癌中作为主要的治疗方式。,肾癌的试验性治疗生物治疗：生物化疗(biochemotherapy)：过继免疫治疗：TIL, LAK 细胞树突状细胞（dendritic cell, DC)：肿瘤细胞瘤苗治疗(tumor cell vaccine)肿瘤抗原瘤苗(tumor vaccine)单克隆抗体导向治疗：生物弹头及抗体特异性，mAbG250 与肾癌细胞基因治疗(gene therapy)：,肾癌预后的影响因素, 最主要因素是病理分期（TNM） 其次包括组织学类型：透明细胞癌，鲜色细胞癌，乳头状瘤 其他：组织学分级（grade）、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素有关,