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1、颅内动脉瘤的围手术期护理,神经外一科马佳丽,病例报告,1床， 李晓峰，女，44岁。因头痛伴呕吐6天于2014年09月05日11：57急诊推车入院。急查CT示“蛛网膜下腔出血”，进一步查头颅CTA提示“左侧颈内动脉后交通段动脉瘤，左侧大脑中动脉M1段动脉瘤。”遂以蛛网膜下腔出血收住入病房。自发病以来患者神志清楚，精神差，呕吐数次，无寒战高热，无大小便失禁。既往体健。入院时查体：T36.7，Bp139/69mmHg，P61次分，R18次分。意识清楚，瞳孔等大等圆，2.5mm，光反应灵敏。四肢活动可，肌力、感觉正常。颈项强直，布氏征及克氏征均未引出。入院诊断为:蛛网膜下腔出血。入院后给予降血压等对症
2、支持治疗。,定义,指颅内动脉壁局部的异常扩张,病因,可能为：动脉壁先天缺陷动脉壁后天退变感染因素外伤因素,分类,依部位分：颈内动脉系统动脉瘤椎基动脉系统动脉瘤 依大小分：小型、一般型、大型、巨大型 依形状分：囊状、梭形,囊状动脉瘤,梭形动脉瘤,临床表现,出血症状局灶症状缺血症状,出血症状,动脉瘤破裂可有或无诱因 出血方式：蛛网膜下腔出血 （SAH）SAH：症状： 表现为剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋 漓、面色苍白、体温升高、有或无意识障碍体征： 脑膜刺激症（颈强直、克氏征、布氏征阳性）,局灶症状,原因 ：1.由于瘤体和血肿对局部神经结构的压迫2.出血对神经结构的破坏3.血管痉挛缺血造成局部神经营养
3、障碍后果 ：引起相应的神经功能障碍，临床表现各异：如动眼神经麻痹、视野缺损、视力障碍、偏瘫、失语等,缺血症状,主要是由于颅内动脉痉挛所致原因：1.化学因素，出血后蛛网膜下腔的红细胞及血小板破坏产生大量的血管收缩物质 2.物理因素，如脑血管造影、手术器械接触脑动脉均可刺激脑动脉痉挛 部位：主要在Willis动脉环及其周围分枝后果：1.使脑组织缺血缺氧，发生脑水肿，颅内压增高 2.严重脑血管痉挛可造成脑梗塞，可出现梗塞区域的神 经功能障碍,结合病人,患者于6 天前无明显诱因突发头痛，伴恶心，呕吐。CT示：“蛛网膜下腔出血”,临床病情分级,国际常采用Hunt五级分类法：一级：无症状，或有轻微头痛和颈
4、强直二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状 三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状四级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍五级：深昏迷、去脑强直，濒死状态,检查,确诊：全脑血管造影一、二级者应及早造影；三级及以上者待病情稳定后再行造影，如伴颅内血肿可紧急造影首次造影阴性者，三月后复查,治疗,基本原则：应尽快诊断，尽早治疗首选： 动脉瘤夹闭术此外： 动脉瘤栓塞术手术时间,术前护理,绝对卧床休息，保持情绪稳定，必要时镇静。保持大便通畅，避免受凉 保持病室安静 控制高血压，血压不宜降的过低、过快 积极处理头痛、便秘、躁动等不适，预防癫痫等并发症的发生 遵医嘱应用抗纤
5、维蛋白溶解药物，防止血凝块溶解 介绍科里手术后的成功病例，增加他的信心 做好脑血管造影术后的护理,附：癫痫的护理,按时按量服用抗癫痫药 癫痫一旦发生，立即遵医嘱给予安定10-20mg缓慢静推(2-4mg/min) 保持呼吸道通畅，给予高流量给氧 注意保护病人 注意观察意识、瞳孔、生命体征的变化 大、小便失禁者做好相应护理 做好心理护理,附：脑血管造影的护理,指导患者术前禁食小时 指导造影完毕后患肢制动小时，保持伸直位，绝对卧床休息 指导股动脉穿刺处给予盐袋压迫-小时，观察伤口敷料情况 指导多饮水，促进造影剂的排泄 指导如感下肢不适时随时告诉我们 观察穿刺侧下肢血运（足背动脉搏动、皮肤的颜色、温
6、度、感觉是否正常）,术后护理,密切观察意识、瞳孔、生命体征变化 保持呼吸道通畅 观察引流液的颜色、性状，及早发现术区出血 保持血压稳定，略高于正常水平 观察有无局部神经功能紊乱,现存或潜在的护理问题及护理措施,（一）清理呼吸道无效： 与术后抵抗力下降、无力咳嗽等有关,术后体位。遵医嘱给氧吸入，必要时吸痰。观察呼吸、痰鸣音及有无缺氧的表现 给予定时拍背，示范深呼吸、有效咳嗽的方法，按时遵医嘱行雾化吸入，静脉推注或口服化痰药 指导适当床上活动 指导加强营养，增强咳嗽的力量 指导多饮温开水，以稀释痰液 保持病室空气清新 必要时行痰培养+药敏试验,（二）体温过高： 与手术刺激及术后抵抗力下降有关,每小
7、时测、一次，以冰敷、温水擦浴等物理降温为主 保持皮肤、床单的清洁干燥 出汗时避免吹风，以免受凉 指导多饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食 每日开窗通风次以上，每次半小时 防止身体其他部位的感染 必要时配合医生行腰穿，查找原因,（三）有组织灌注不足的危险： 与术后脑血管痉挛有关,观察患者有无脑血管痉挛的症状，并遵医嘱合理使用扩血管药物：钙离子拮抗剂，如尼膜同、尼莫地平等术后监测血压，血压应保持略高水平必要时遵医嘱补液，增加血容量保持情绪稳定，处理头痛等不适,（四）舒适的改变： 与头痛、体温过高、卧床过久有关,评估头痛的原因、程度、性质、部位，行心理护理，必要时遵医嘱给予止痛药 观
8、察患者用药效果 协助患者取舒适卧位，鼓励患者适当床上活动，为患者进行肢体按摩 转移患者注意力 做好发热期皮肤护理 指导病人增进营养，增加其活动耐力,大脑动脉环及中央支,颈内动脉系统,椎基动脉系统,动脉瘤再破裂的诱因,情绪异常 血压的波动 剧烈咳嗽、用力排便和重体力劳动 过早下床活动 癫痫,尼膜同,药理作用：抑制钙进入脑血管平滑肌细胞，解除脑血管痉挛，增加脑血流量副作用是常伴有血压降低、面色潮红、心悸、头晕、多汗、皮疹等用药应微泵慢推，注意血压、心率的变化，敏感者予以减速及心电监护监测下用药,小结,动脉瘤的破裂常是产生严重症状甚至死亡的重要原因，正确的围手术期护理，亦是手术成功的重要因素，对于预防和减少并发症有助于提高动脉瘤患者的生活质量，对于促进患者早期康复尤为重要。,谢 谢！,
