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1、第九章第九章 肝性脑病肝性脑病【知识结构提要知识结构提要】概念概念：指肝衰竭所致的神经精神综合征 病因病因：肝硬化晚期、急性重症肝炎、急性肝中毒、药物性肝炎、肝癌晚期、门-体分流手术后原因：急性重症肝炎、急性肝中毒、药物性肝炎内源性肝性脑病 机制：肝功能衰竭，有毒代谢产物不能解毒 根据病因分 诱因与发生速度：无诱因、迅速发生 原因：肝硬化晚期、肝癌晚期、门-体分流手术后 分类分类 外源性肝性脑病 机制：有毒代谢产物经门体侧支绕过肝脏直接进入体循环 诱因与发生速度：常有诱因、缓慢发生根据发生速度分：急性肝性脑病和慢性肝性脑病氨生成过多：消化道出血、氮质血症、高蛋白饮食等 血氨升高原因 氨清除不足
2、：鸟氨酸循环障碍、侧支循环开放等氨中毒学说 干扰脑细胞能量代谢 使抑制性递质增多、兴奋性递质减少 氨对脑的毒性作用 干扰神经细胞膜的离子转运刺激大脑边缘系统 发病机制发病机制 假性神经递质 ：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺假性神经递质学说 来源：肠道苯乙胺和酪胺不能经肝解毒或经门体侧支绕过肝脏作用：取代正常递质（去甲肾上腺素和多巴胺）引起脑功能障碍来源：肝功能障碍支链氨基酸减少，芳香氨基酸及色氨酸增多 血浆氨基酸失衡学说 正常神经递质 （去甲肾上腺素和多巴胺）减少作用 假性神经递质 （苯乙醇胺、羟苯乙醇胺）增多消化道出血：肠道产氨增多；出血血容量减少，血压降低、组织缺血缺氧 高蛋白饮食：肠道产氨增多 低
3、钾和呼吸性碱中毒（碱中毒 NH4+NH3） 诱发因素诱发因素 感染：细菌毒素损害肝脏；发热组织分解代谢增强产氨增多；血脑屏障通透性氮质血症：血氨升高镇静剂、麻醉剂等使用不当 放腹水过多过快，酒精中毒，便秘等消除诱因：限制蛋白质，预防消化道出血及感染，慎用药物，保持大便通畅口服抗生素抑制肠道细菌减少氨的生成防治原则防治原则 降低血氨 口服乳果糖或弱酸液体灌肠降低肠道 pH 值减少氨的生成应用谷氨酸、精氨酸等药物恢复神经传导功能：补充正常神经递质恢复血浆氨基酸平衡：应用富含支链氨基酸及精氨酸的复方氨基酸溶液【目的要求目的要求】1. 掌握肝性脑病的概念。2. 掌握氨中毒学说和假性神经递质学说。3.
4、熟悉肝性脑病的诱因和防治原则。4. 了解肝性脑病的病因和分类。【自测题自测题】一、名词解释一、名词解释1肠源性内毒素血症 2肝性脑病 3假性神经递质 4肝肾综合征二、填空题二、填空题1引起肝性脑病的假性神经递质主要是指_和_两种生物胺。2疾病时血氨增高的主要原因是 和产氨增加，这二者以 为主。 3氨对中枢神经系统产生毒性作用主要环节： 、 和。4肝肾综合征的主要表现为： 肝硬化患者具有 、 及门脉高压等症状，突然或逐渐发生 。三、选择题三、选择题A 型题1由肝功能障碍本身引起出血和止血障碍最主要的原因是：A血管壁结构出现异常 B血小板数减少C血小板粘附和聚集功能出现异常 D合成的凝血和抗凝因子
5、减少和功能异常E与同时存在以上病理因素有关2碱中毒时，当原尿 PH 增高，可使：ANH4+随尿排出；NH3吸收入血 BNH4+随尿排出；NH3吸收入血CNH4+随尿排出；NH3吸收入血 DNH4+随尿排出；NH3吸收入血ENH4+随尿排出和 NH3吸收入血都正常3碱中毒诱发肝性脑病的主要机制是：A血液中 NH3，NH4+ B血液中 NH3，NH4+C血液中 NH3，NH4+ D血液中 NH3，NH4+E血液中 NH3早期，NH4+晚期4上消化道出血诱发肝性脑病的主要机制是：A引起失血性休克 B脑组织缺血缺氧C肠道细菌作用下产氨增多 D血液中苯乙醇氨和羟苯乙醇氨增多E破坏血脑屏障，假性神经递质入
6、脑5血氨升高引起肝性脑病最主要的关键是：A影响大脑皮质的兴奋过程 B干扰脑细胞的能量代谢C脑内乙酰胆碱产生过多 D使脑干网状结构活动异常E使去甲肾上腺素的活性减弱6假性神经递质的毒性作用是：A对抗乙酰胆碱 B阻碍三羧酸循环C抑制糖酵解 D干扰去甲肾上腺素及多巴胺功能E促进 -氨基丁酸的生成7肝脏昏迷时血氨增高最主要的原因是：A肠源性 NH3生成增多 BNH3在肾脏分泌排泄减少 C蛋白质摄入过多，使产氨多于氨的代谢清除 D尿素合成障碍 E以上都不对B 型题型题A肌肉组织 B肾 C肝 D肠道上皮细胞 E神经组织8清除血氨的主要器官是9清除血中支链氨基酸的主要器官是10清除血中芳香族氨基酸的主要器官
7、是A苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸 B亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸C苯乙醇胺、羟苯乙醇胺和 5羟色胺 D氨基丁酸和谷氨酰胺E谷氨酸和乙酰胆碱11抑制性中枢神经递质包括12引起肝性脑病的假性神经递质是13支链氨基酸是指14芳香族氨基酸是指15兴奋性中枢神经递质是指四、问答题四、问答题1肝性脑病患者血氨升高的机制？2氨对脑组织有哪些毒性作用？参考答案参考答案一、名词解释1肝功能不全时，由于肝脏不能及时清除来自肠道的细菌内毒素而造成内毒素大量进入体循环，即为肠源性内毒素血症。2肝性脑病是继发于严重肝疾患的意识障碍为主的神经精神综合征。3肝性脑病患者脑内产生的生物胺，如苯乙醇胺和羟苯乙醇，它们的化学结构与正常神
8、经介质去甲肾上腺素和多巴胺相似，但生理效能远较正常介质为弱，故称为假性神经递质。4肝肾综合征是表现肝功能衰竭时所发生的肾功能衰竭。二、填空题苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 2氨清除减少 氨清除减少 3干扰脑的能量代谢 使脑的介质发生改变 对神经细胞膜的直接抑制作用 4慢性 脾大 胃肠道症状 侧枝循环建立 三、选择题A 型题1D 2A 3B 4C 5B 6D 7CB 型题8 9 10 11 12 13 14 15四、问答题1肝功能衰竭患者发生氨生成增多的机制是：肝功能衰竭患者常见上消化道出血，血液蛋白质在肠道内细菌作用下可产生大量氨；肝硬化时由于门静脉血流受阻，致使肠黏膜淤血水肿，食物消化、吸收和排空都发
9、生障碍，氨的生成显著增多；肝硬化晚期可因合并肾功能障碍而发生氮质血症，使弥散到胃肠道的尿素大增，经肠道内细菌尿素酶作用，产氨增多；肌肉组织中腺苷酸分解是产氨的方式之一，当肌肉收缩加剧时，这种分解代谢加强，因而使氨产生增加。肝性脑病患者出现躁动，使肌肉活动增加，产氨亦增多。2血氨升高引起肝性脑病的机制可能是：干扰脑的能量代谢：血氨升高主要干扰葡萄糖生物氧化的正常进行，使 ATP 生成不足或消耗过多，以致能量供应不足，不能维持中枢神经系统的兴奋活动，从而引起昏迷；使脑内介质发生改变：脑内氨增多使脑内的正常生化反应发生变化，脑内兴奋性递质（乙酰胆碱、谷氨酸）减少和抑制递质（-氨基丁酸、谷氨酰胺）增多，致使神经递质之间的作用失去平衡，导致中枢神经系统功能发生紊乱；对神经细胞膜的直接抑制作用：氨干扰神经细胞膜上的 Na+-K+ATP 酶的活性，这可影响到复极后膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。氨与 K+有竞争作用，以致影响 Na+、K+在神经细胞膜内、外的正常分布，从而干扰神经传导活动。
