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1、伤口评估与记录,肾内科 罗干红,伤口评估目的,判断伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展依据。 分析伤口愈合中有利因素和不利因素。 用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差 预计可能需要的治疗时间和成本 教学用,伤口评估工具,棒状工具：棉棒或探针 线状测量工具：米尺，圆尺 描绘伤口工具：测量格纸 手电筒 照相机 记号笔，记录笔 、本 其他：压疮评估表、疼痛评估表,完整伤口评估：,病人一般情况的评估 全身性影响因素评估 伤口局部影响因素评估 伤口评估 伤口对病人影响,全身因素 1-年龄,不容忽视的影响因素 组织再生能力衰退 老年人中普遍存在免疫力功能低下、营养不良,全身因素 2-营养不良,营养
2、不良影响细胞的生长、降低免疫力、增加感染机会、降低伤口愈合能力。 血中白蛋白、血红蛋白等均可作为评估患者营养状况的重要依据。 维生素 微量元素,全身因素 3-血管功能,静脉功能不全：小腿内侧及足踝上方 瓣膜功能不全 回流受阻 静脉压升高 组织水肿,全身因素 3-血管功能,动脉功能不全：肢体末端 血栓 血管硬化或狭窄 血供不足,全身因素 4-潜在或伴发疾病,糖尿病足：神经性溃疡 血糖过高使炎症反应受阻；胶原蛋白合成受阻；伤口感染机会争多,全身因素 4-潜在或伴发疾病,肾功能衰竭：影响血液中废物、毒物排除、血压调节、水分及电解质平衡、凝血功能 神经系统障碍：活动受损血流缓慢、潮湿刺激,全身因素 5
3、-肥胖及吸烟,肥胖：影响心肺功能、免疫功能、血小板的止血功能 吸烟：尼古丁引起血管收缩,全身因素 6-用药情况,免疫抑制剂、细胞抑制剂、糖皮质激素 影响止血过程，增加伤口感染机会，影响组织修复,全身因素 7-放射治疗,抑制骨髓白细胞减少血小板减少局部皮肤黏膜改变 造成的破坏与剂量有关,局部伤口评估内容,一、判别伤口的类型： 伤口原因（电击伤、机械伤、 温度伤、放射性伤、血管病 变等） 二、伤口位置(骶尾部、肩部、 皮肤皱褶处、骨隆突处 、关节部位),局部伤口评估内容,三、创面局部临床表现： 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出液：量（无渗出、少量、中量、大量渗出液)、（干、湿润、潮湿、饱和、漏出)
4、、性质（稀薄、粘稠）、颜色(澄清、浑浊、粉红色或红色、绿色、黄色或褐色、灰色或蓝色 银离子敷料）及气味 (无味、臭味、腐烂气味) 局部温度 异物：环境异物（灰尘）敷料纤维，手术缝线,局部伤口评估内容,四、伤口外观 肉芽：小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口 健康：牛肉样鲜红柔软发亮 血流不足：淡红色、淡白或白灰色 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经,局部伤口评估内容,五、伤口周围皮肤情况：水肿；表皮增生；周围组织硬度；皮肤过敏；色素沉着；边缘与正常组织有无分离 六、疼痛：（长期、偶尔、换药时、从不）疼痛可能提
5、示感染、血管问题或异物，给予适当止痛。 七、伤口感染： 1.局部症状：皮肤周围红、肿、热、痛；有湿疹 肉芽易破坏、流血；肉芽组织停止生长； 渗液增加；气味恶臭 2.全身症状：发热 3.实验室检查：血常规白细胞10X10mmol/l 分泌物培养菌落数10 5个/m3,局部伤口评估,频率： 慢性伤口：1次/1-2周 急性伤口：1次/2-4小时或每次换药时,局部伤口测量-三维测量,线性测量： 伤口的大小及深度:测量表面最宽、最长处。以头为坐标，纵向为长，横向为宽；棉签放入伤口最深处，标出与皮肤表面齐平点，测量标识点长度就是伤口深度 伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法，沿伤口四缘逐一测量。 窦道的测量
6、：周围皮肤和伤口床之间形成的纵向腔隙。 伤口容量测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后再吸出和记录。 拍照,伤口记录,记录顺序：部位 分期 类型 大小 创面颜色 渗液 气味 潜行 周围皮肤疼痛 处理,伤口记录,1.伤口部位、分期 2.伤口类型 压疮 糖尿病足 外伤/手术切口 烧伤 肿瘤伤口 放射性皮炎 静脉性溃疡 动脉性溃疡 3.大小：-cm 潜行有/无-点-cm 窦道有/无-点-cm,4.创面颜色：-%黑色-%黄色-%红色-%粉色 记录颜色与伤口床比例/百分比，面积大的或严重的放前面 1/4 .2/4.3/4.4/4或100% 75% 50% 25% 5.渗液颜色和性状：红色、黄色、绿色、黄褐色、稀薄、粘稠 6.渗液量：干燥、湿润、潮湿、饱和、漏出 7.气味：无/有 8.伤口边缘：整齐、不齐、增厚、翻卷,9.周围皮肤及组织：正常；红/热；干燥；腐烂 水肿；皮炎；瘀斑；色素沉着； 10.疼痛-分 频率：无痛；间歇；持续；处理伤口时-分 11.伤口问题：无；骨外露；肌腱外露；器官外露；血管外露；线头外露；植入物（ ） 12.处理：外科保守清创；机械性清创； 敷料选择,
