传染性非典型肺炎课件_8

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1、传染性非典型肺炎,定义,传染性非典型肺炎又称急性严重呼吸道综合征（sever acute respiratory sydrome; SARS) 是由新型冠状病毒引起的一种传染性呼吸系统疾病， 临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难、肺部炎症改变严重时出现低氧血症、呼吸窘迫综合征或多器官功能衰竭。,2002年11月首次在广东省发现，最初命名为非典型肺炎。 2003年3月，WHO命名为严重急性呼吸综合征(SARS) 2003年4月，卫生部更名为传染性非典型肺炎，并于4月20日列入中华人民共和国传染病防治法,发病情况：自2002年11月1日至2003年5月16日，全世界共有29个国家报告了7739例SARS

2、确认患者，主要分布中国大陆5191例，香港特别行政区1706例，台湾274例，新加坡205例，加拿大140例，美国54例等地区。死亡916人、病死率约9.6%、我国大陆共死亡349例、病死率为6.5%。,典型肺炎和非典型肺炎,由肺炎链球菌等细菌感染引起的肺炎其临床表现已为人们熟知，故又称为典型肺炎（typical pneumonia）。而另外一部分肺炎由于当时病原体尚未明确，临床表现也不够典型，因而被称为非典型肺炎（atypical pneumonia）。现已查明其病原体包括肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团杆菌、立克次体、病毒和其它一些不明微生物。,传染性非典型肺炎的特点,新发生的急性呼吸道传

3、染病 病情进展快，严重威胁生命健康 传染性强，家庭和医院内聚集发生 潜伏期 1-14天，通常为3-7天 临床特点多数发病初期体温38以上全身酸痛、干咳和严重乏力常无普通感冒的“卡他症状”严重者较早出现气短、紫绀等症状,目前没有特效药物和治疗方法 没有能够预防的疫苗 有一定自限性 经支持性和对症治疗，绝大多数可痊愈 早发现、早诊断和及时救治是拯救生命关键,目前尚没有SARS诊断金标准 主要是根据流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断，进行临床诊断 病原确定，检测方法特异，可确诊,内 容 提 要,第一部分 流行病学 第二部分 临床特点 第三部分 诊断和鉴别诊断 第四部分 治疗

4、与转诊 第五部分 预防,一、流行病学,(一)病原学,WHO不同实验室研究结果，香港、加拿大、美国及我国军事医学院从病人肺组织的呼吸分泌物中都分离出了SARS冠状病毒，从血清反应以及免疫病理研究均证实了SARS冠状病毒是本病的病原。 从SARS病毒基因组织以及基因进行分析，SARS冠状病毒是一种全新的冠状病毒，现已确定冠状病毒SARS-CoV是病原体,病 原 体,新的冠状病毒 传染来源不清，动物源偶然进入人类？ 未发现广东不同城市“首发”病例间有联系,SARS病毒电镜下直径 80140nm ，周围有鼓锤状突 起，病毒外形呈 日冕状，可在Vero 细胞和猴肾细胞 中繁殖。,病原体特性,病毒56度9

5、0分钟、75度30分钟可灭活； 紫外线60分钟可杀死； 乙醚4度24小时、75%的乙醇5分钟或含氯消毒剂5分钟均可灭。,(二)流行病学,1、传染源：患者是本病的主要传染源。症状明显的患者传染性较强，特别是发病第二周。以显性感染为主，可能有少数隐性感染者。动物如果子狸等也可能携带病毒，但是否是传染源还有待确定。,传染力,变异性大！仍在变异中！ 超级传染源 ：原因？ 整体远小于流感 症状越重，传染力越强 发病早期的传播力：较小，不可麻痹 逐代衰减：二代发病率 流调人员感染者少,2、传播途径 (1)近距离飞沬传播：最主要的传播途径。气溶胶可能是严重的医院或社区等的重要传播途径。 (2)间接接触：接触

6、患者的分泌物、排泄物等。 (3)肠道传播：不能排除肠道传播的可能。,3.易感人群 ： (1)人群普遍易感 (2)儿童少见 (3)高危人群：与患者有密切接触的人群，如：医务工作者、护理员、患者亲属等。 (4)病后免疫：尚不明确,密 切 接 触 者,诊疗患者的医护人员直接接触病人的呼吸道分泌物或体液与病人共同生活过或探视过病人,医院内传播模式,直接诊疗、护理患者而被感染，尤其进行口腔检查、吸痰、气管插管等操作时 探视、护理病人 因与非典型肺炎病人住同一病房,4、流行特征(1)区域性：分布广泛(2)时间和季节性：冬春季(3)人群分布：各种职业均有。医务人员比例最高，青壮年为主，儿童发病率低，老年人死

7、亡率高。 散发大于50% 在医院和家庭出现爆发 在公共场所爆发少见,(三)发病机制,发病机制还不清楚，可能与病毒在呼吸道细胞内复制、病毒血症、免疫损伤有关，引起以肺和免疫器官(脾和淋巴结)为主的多器官损害。,二、临床特点,(一)症状与体征 本病的潜伏期为1-14天，一般为3-7天，可分为轻型、普通型(典型型)、重型。,1、普通型,起病急，常以发热为首发症状，高热，体温大于38度。可有畏寒、寒战、头痛、关节及全身酸痛、乏力干咳、少痰、可有咯血，几乎没有流涕、多痰等卡他症状；胸闷、呼吸困难或进展为急性呼吸窘迫综合征。肺部常无明显体征，体征与症状不相符，部分可有少许干、湿啰音，或有肺实变体征。少数病

8、人可有腹泻、心悸、肝大等。,(1)早期：病初1-7天。 1、体温一般大于38度，伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等全身症状；干咳，偶有血丝痰，部分病人可有胸痛、腹泻等症状。 2、肺部体征多不明显。 3. X线片肺部阴影多在7天内出现，最早第2天，平均第4天。少数病人在此期间病情可迅速进展，出现呼吸窘迫等严重症状。,(2)极期：病程8-14天。 1.中毒症状进一步加重，呼吸困难进行性加重，出现胸闷、气促、呼吸困难或明显的呼吸窘迫。 2.肺部可有细湿啰音，但体征与症状明显不相符。 3.肺部病变处于进展期，X线胸片检查肺部病变进展迅速，常为多叶病变，肺部阴影与症状体征可不一致。 4.极少数病人可出现急性

9、呼吸窘迫综合征和(或)多器官衰竭。此期易继发呼吸道感染，是主要的致死原因。,(3)恢复期： 体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数病人经2周左右的恢复，可达到出院标准。但肺部 阴影吸收需较长时间。,2、轻型,低热，干咳，无气促、呼吸困难，肺部仅有局限性斑片状影，无后遗症。,3、重型,临床经过和普通型相似，但病情重、进展快，迅速出现呼吸衰竭。可出现多系统、多部位、多种病原的继发感染，尤其是用肾上腺皮质激素治疗的病人。,SARS病征(出现率)包括:,发热(100%)、疲倦(100%)、发冷(97%)、头痛(84%)、肌肉酸痛(81%)、身体颤抖(55%)、眩晕(49%)、咳嗽(39%)

10、、喉咙痛(23%)、流鼻水(23%)。,(二)其他类型传染性非典型肺炎,1、儿童3-12岁儿童多见，临床症状轻，预后良好。咳嗽咳痰多见，常无寒战、胸痛、肌肉酸痛等全身症状。 2、老年多合并原有疾病，继发感染、并发症发生比例高。进展快，病情重，死亡率高。,(三)实验室检查,1、常规检查 (1)血象：早期血细胞计数一般不高或降低，后期可升高，揭示合并细菌感染；常有淋巴细胞计数减少，出现异性淋巴细胞。重症者尤为明显。部分重症病人可出现血小板减少。 (2)血气分析：血氧饱和度下降较明显。 (3)血清生化学检查：ALT(丙氨酸转氯酶)、AST(天冬氨酸转氨酶)、LDH(乳酸脱氢酶)、CPI(肌酸磷酸激酶

11、)等明显升高。,2.免疫学检查,(1)外周血淋巴细胞亚群检测：CD3、CD4、CD8细胞均降低，70%以上的病人发病后即可出现下降，在极期达最低点，进入恢复期后逐渐回升至正常水平。 (2)特异性抗体检测：特异性IgM、IgG检测，早期阳性率较低。,3.胸部X线检查,肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴 影或呈网状改变部分病人进展迅速，呈大片状阴影常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢肺部阴影与症状体征可不一致若检查结果阴性，12天后应予复查(或CT),胸部X线检查,累及一侧肺野 片状及斑片状浸润性阴影，多见于肺下野,累及双侧肺野 双侧肺受累，大片状阴影，也可以发生在中上肺野，有的可呈网状改变,部

12、分病人进展迅速，其病变特点呈多叶多肺段受累,病变从下肺野向中肺野扩展 双肺中下肺野病变 进展全肺病变,病情好转后，肺部阴影逐渐吸收消散。 肺部平片上影象不够典型或不清晰时可做胸部CT进一步分析。 总之，肺部X线呈斑片状阴影 大片状阴影 严重“白肺” 消散的改变，部分病人X线影像进展迅速，并可由单侧扩展为双侧。临床上存在症状、体征与肺片不一致的现象，有的病例阴影迟于临床症状。,图1-2、女性，24岁，左下肺野纵隔旁片状影,男性，31岁，发热、寒颤、肌肉疼痛2天，右下肺野片状影（图3）3天后，右下肺野实变影有吸收，但左下肺出现新的片状影（图4）；再过4天，两肺病变基本吸收（图5）。,左肺野大片淡薄

13、影,两肺广泛片状影,三、诊断及鉴别诊断,(一)临床诊断标准,2003年5月3日卫生部印发的传染性非典型肺炎诊断标准(试行)分为：医学观察病例欵似病例临床诊断病例,1.流行病学,2.症状与体征,3.实验室检查,4.影像学检查,5.抗生素无效,诊断依据,SARS的临床诊断标准（1）,. 流行病学资料1.1 与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据。 “硬”条件 1.2 发病前二周内曾到过或居住于报告有非典型肺炎病人并出现继发感染病人的城市 。 “软”条件,SARS的临床诊断标准（2）,临床表现 起病急,以发热为首发症状，T38,偶有畏寒； 可伴有头痛、关节酸痛、肌肉

14、酸痛、乏力、腹泻； 发热及相关症状 常无上呼吸道卡他症状; 可有咳嗽，多为干咳、少 痰，偶有血丝痰； 可有胸闷，严重者出现呼吸加速,气促,或呼吸窘迫。 肺部体征常不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。 呼吸系统症状,SARS的临床诊断标准（3）,实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高，或降低； 常有淋巴细胞计数减少； 部分病例发病数天血小板减少或处正常低限 T淋巴细胞计数CD4减少,SARS的临床诊断标准（4）,胸部X线检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润阴影或 呈网状改变，有时进展迅速，呈大片状阴影； 阴影常为双侧改变，消散吸收较慢; 肺部阴影与症状体征可不一致; 若X线胸片检查

15、阴性，条件允许可安排CT检查以发现肺部早期轻微病变，或每1-2天复查X线胸片。,SARS的临床诊断标准（5）,抗菌药物治疗无明显效果。 回顾性（滞后性） 不确定性,SARS的诊断标准,疑似诊断标准：符合1+2+3条 或2+3+4条 临床诊断标准：符合1.1+2+4条 或 1.2+2+4,再加3或5条 1）流行病学资料: 1.1硬证据, 1.2软证据； 2）症状和体征； 3）血象； 4）胸部X线检查； 5）抗菌药无效,(二)医学观察诊断标准,病前2周内或有SARS患者或疑似患者接触史，无临床症状，未梢血白细胞不高者,(三)SARS疑似诊断标准,符合1+2+3条 或2+3+4条 1.流行病学史+临床症状+外周血白细胞不高 2.流行病学史+临床症状+肺部阴影 3.临床症状+外周血白细胞不高+肺部阴影,(三)临床诊断标准,符合1.1+2+4条 或 1.2+2+4,再加3或5条 1）流行病学资料: 1.1硬证据, 1.2软证据； 2）症状和体征； 3）血象； 4）胸部X线检查； 5）抗菌药无效,