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1、血管内导管相关感染的防治 山东省千佛山医院ICU 张淑香,血管内置管是ICU不可或缺的处置手段。进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。 血管内导管包括周围静脉导管、中心静脉导管(CVC)、动脉导管;皮下隧道式导管；体内置入式输液泵。,导管相关并发症:机械损伤、血栓形成、感染、脓毒症、心内膜炎、骨髓炎 增加医疗费用,延长住院时间, 置管部位受限,概 念,血管内导管相关感染,导管病原菌定植 是导管头部（至少5cm）定量或半定量培养, 微生物生长（15CFU)。无临床表现 导管相关感染 出口部位感染；隧道感染 局部感染 导管相关血流感染（catheters related blood
2、 stream infections CR-BSI） 全身感染,导管相关感染,出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。 隧道感染：指导管出口部位，大于2cm的触痛、红斑和（或）的硬结，同上,导管相关感染,导管相关血行感染（CR-BSI） ：有导管，有菌血症，有感染的临床表现，外周静脉血液培养至少一次结果阳性，与身体其他部位感染源无关 若拔管，导管尖端培养与血培养为同一致病菌，排除其他部位感染源,中心静脉置管(CVC)感染发生率约为2.911.3/1000导管日， 中心静脉插管患者中血流感染人数 /同期患者中心
3、静脉插管日数 1000感染发生率高低与导管类型、医院规模、置管位置及导管留置时间有关。,流行病学资料,常见致病菌,革兰阳性菌是最主要的病原体。 表皮葡萄球菌占CRBSI的30%，皮肤污染引起；凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌13.4%,耐万古霉素肠球菌感染MRSE。 革兰阴性杆菌引起的导管感染增多趋势 真菌比例越来越高。白色念珠菌引起的血行感染率为5.8%。接受免疫抑制剂治疗者，可发生曲霉菌感染,主要有以下几个方面,插管部位皮肤消毒不彻底。,术中操作污染。,导管本身污染。,静脉输液的污染。,插管时间过长。,患者抵抗力低下及其他感染灶的血行性播散等。,CVC感染原因,穿刺部位与感染,多项研究证
4、实：股静脉颈内静脉锁骨下静脉；右侧颈内静脉置管的细菌定植发生率低于左侧（31比53）；锁骨下静脉置管细菌定植发生率右侧高于左侧（27比15）。 PICC感染率最低。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)重症医学分会,穿刺部位与感染,下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。 动脉导管通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低。,CVC感染和导管留置时间,CVC感染和导管留置时间之间无相关性，且感染的危险高峰是在导管置入的前几日，2周之内CVC感染的风险相对较低，定期更换（3d或者7d）并没有比按需更换导管，
5、显示出CVC感染发生率的降低， 但留置时间28日，感染率明显增加24。,推荐意见：不需要定期更换CVC(推荐级别:B) 推荐意见：血管内导管应尽早拔除（推荐级别：E）,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)重症医学分会,CVC感染和导管留置时间,PICC 留置时间可长达一年,国外有资料报道,置管时间长达近2 年而未发生感染。所以对长期置管者,只要未发生感染迹象,不一定要中途更换导管,因为置管后皮下潜行段导管已与皮下组织形成较紧密的结合,有一定的机械阻挡作用,只要严格无菌操作与护理,长期置管仍是安全的。,感染和导管留置时间,周围静脉导管：定期更换不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法
6、 (推荐级别：D）； 重点不是72 h更换，而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红,触及静脉条索),应当立即拔除。,感染和导管留置时间,肺动脉导管：采用薄层塑料薄膜包裹可预防接触污染，导管相关感染的时间点通常为47 d，保留通常不超过3 d。 研究显示若无明显临床症状，4 d更换和7 d更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义，故需要持续血流动力学监测的患者，可达7 d。,CVC感染与导管选择,导管越粗、越硬、越复杂(带囊导管、多腔导管),越容易发生感染。 尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，不反对使用多腔导管以满足临床治
7、疗需要（推荐级别：D） 不常规推荐抗生素涂层导管（推荐级别：A） 导管材料要求表面光滑，具备良好的生物相容性，不易引起血栓,CVC感染与导管选择,血栓形成与感染密切相关。 超声提示 ：ICU中静脉血栓发生率约33，15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的4倍。 导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。 Stillmun 发现27 %导管培养阳性者存在肉眼可见血栓,而所有无血栓形成的导管培养均阴性。另一研究中,6例有血栓形成的病人中有5例随后发展成菌血症。,CVC感染临床表现,包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出等，严重
8、者可并发心内膜炎、骨髓炎和其他迁徙性感染。有研究显示，凝固酶阴性葡萄球菌为CVC感染的主要病原菌，但该菌很少引起局部或全身感染征象。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑感染系由金葡菌或G-杆菌引起。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)重症医学分会,CVC感染诊断标准,当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，半定量和定量导管培养 置管时间少于1周，培养结果最可能的是皮肤表面微生物，它们沿着导管外表面进入引起感染或其他感染灶的微生物通过血行播散到导管并在导管上黏附定植（腔外途径）。半定量培养技术协助诊断更敏感。
9、 置管时间大于1周，病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制（腔内途径）定量培养结果更准确。,1.确诊：具备下述任1项，可证明CVC感染,CVC感染诊断标准,有1次半定量导管培养阳性(细菌数15CFU)或定量导管培养阳性(细菌数1000CFU)，同时外周静脉血培养阳性并与导管为同一微生物。,从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比(导管血:外周血)5:1。,从导管和外周静脉同时抽血培养，导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h。,外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)重症医学分会,菌血症或真菌血症患
10、者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现，但导管培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源，至少两个血培养阳性(其中一个来源于外周血),2.临床诊断：具备下述任1项，提示极有可能CVC感染,具有严重感染的临床表现，导管培养阳性，血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转,CVC感染诊断标准,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)重症医学分会,菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性(导管血或外周血均可)，导管培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,3.拟诊：具备下述任一项，不能除外CVC感染,具有
11、导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)重症医学分会,CVC感染诊断标准,导管相关感染的预防,CVC感染的预防,包括手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、选择最理想的置管位置及每日检查患者是否需要保留导管。,1.手消毒,CVC感染的预防,导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要，手部消毒是其中最主要的环节。选用70酒精进行手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降低了ICU内获得性感染的发生率。,推荐意见：正确的手部消毒是减少CVC感染的有效措施(推荐级别：A)。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后
12、均应清洁双手,即便佩戴手套,也应注意手部清洁。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)重症医学分会,CVC感染的预防,推荐意见：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作(推荐级别：A)。,中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍。最大无菌屏障是指进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。,2.无菌操作 穿刺导管时提供最大无菌屏障,CVC感染的预防,2洗必泰常作为首选，其次2碘酊、1碘伏或70酒精。洗必泰和碘酊的效果优于碘伏。范围要大,直径15cm,消毒用力
13、，时间30秒，待干酒精30S，碘伏待干60S ，洗必泰不宜用于小于2个月的婴儿。,3.皮肤消毒剂选择,推荐意见： 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%2碘酊(推荐级别 B),血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)重症医学分会,CVC感染的预防,4，选择最理想的置管位置，首选锁骨下静脉5，每日检查患者是否需要保留导管。 导管留置愈久，产生CRBSI的风险愈大。所以，当导管不再需要时应立即拔除。如果置管时没有保证无菌操作，紧急置管，则应尽快于48h内更换导管,6.敷料选择及更换,穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况和各种敷料不
14、同的优缺点进行选择。对于成年患者，敷贴1周更换12次，纱布则需2d更换一次。足够大：9*11cm或10*12cm敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换,CVC感染的预防,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)重症医学分会,7.专业队伍培训与质量管理,缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动等均可增加CVC感染的发生率和病死率严格培训、标准化无菌操作，详细的工作流程、详实的记录、加强质量监督等可显著降低CRBSI提倡建立专业化的固定的医护队伍，操作熟练,CVC感染的预防,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)重症医学分会,7.专业队伍培训与质量管理,推荐意见：应持续对医护人员进行
15、导管相关操作的培训和质量控制(推荐级别：A) 条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置(推荐级别：B）,CVC感染的预防,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)重症医学分会,CVC感染的预防 ：其他策略,CVP监测尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开 应用导管稳定装置（StatLock） 正确封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防CRBSI的方法。 封管肝素液：1050u/ml,ACL导管维护三部曲,A 评估导管1 导管功能评估导管穿刺时间导管留置时间局部情况评估,C 冲管 抽回血,10 ML以上注射器 营养液与蛋白之间用盐水隔开维持管腔通畅，防止药液沉积。 冲管方法，脉冲式推一下停一下，在管腔内造成小漩涡，加强冲管效果。,ACL导管维护三部曲,L 封管1 、 封管液510ML。2、 封管液配制方法250ML生理盐水加入12500IU的肝素纳,ACL导管维护三部曲,思考题,简答题：CVC感染的原因及预防措施 手部卫生 穿刺导管时提供最大无菌屏障 使用洗必泰消毒皮肤 选择最理想的置管位置 每日检查患者是否需要保留导管 合理选择敷料及更换 正确封管 专业队伍培训与质量控制,
