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1、教学查房,血清阴性脊柱关节病主讲人 余桃园,学习内容,病史汇报 血清阴性脊柱关节病的概述 鉴别诊断 强直性脊柱关节炎 治疗 护理要点,2018/10/3,2,病史汇报,患者：曹振启 住院号：201214618 主诉：系“咳嗽咳痰伴发热10天”入院 诊断：肺部感染血清阴性脊柱关节病,2018/10/3,3,体格检查,T37.0C P80 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg 神志清楚，精神一般，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音。脊柱生理弯曲存在，无侧偏畸形，无明显压痛及叩击痛。骨盆分离挤压试验（-),右侧骶髂关节压痛（+-), 右侧4字征（+-),左侧阴性。直腿抬高试验（-),枕墙距
2、0cm,指地距0cm, 脊柱侧弯、转动轻度受限，schober试验4cm。胸廓活动度正常。四肢肌力肌张力正常。,2018/10/3,4,实验室及其他辅助检查,6月10日血常规示白细胞 10.39*109/L,血红蛋白107g/L,血小板468*109/L。肝功能检查示球蛋白 44.8g/L,肾功能正常，C -反应蛋白 31.3mg/L,抗 “O” 335.50IU/ml。 6月13日胸片示两肺纹理增多，两下肺小许片絮状影 6月16日血常规示,血红蛋白100g/L,血小板442*109/L。 6月22日生化免疫示抗链球菌溶血素0：248.2IU/ml，球蛋白38g/L，血沉48mm/L,2018
3、/10/3,5,概 述,血清阴性脊柱关节病（SpA）：是一组相互关联的，血清类风湿因子为阴性（RF）的炎症性疾病主要侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构，通常具有各自特征性关节外的表现，包括胃肠道或泌尿生殖道的炎症，前色素膜炎，银屑病样皮损和指甲病变，少数病例有主动脉根部，心脏传导系统和肺尖部病变上世纪七十年代初HLA-B27基因的发现确立了SpA是一种不同于类风湿关节炎的独立疾病，而AS是SpA的原形，有一定代表性,2018/10/3,6,血清阴性脊柱关节病,强直性脊柱炎（AS） 反应性关节炎（ReA） 赖特综合征（RS） 银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病关节炎（IBDA） 幼年型脊柱关节病（J
4、SpA） 未分化脊柱关节病（uSpA）,2018/10/3,7,SpA的共同临床特征,1、类风湿因子阴性 2、伴或不伴脊柱炎的骶骼关节炎 3、非对称性外周关节炎 4 、病理特征不在滑膜，而集中在肌腱端周围 和韧带附着于骨的部位即附着点病变 5、不同程度的的家族聚集倾向 6、与HLAB27有不同程度的关联 7、常有相互重叠的临床表现,2018/10/3,8,各脊柱关节病的主要鉴别点,特征 AS ReA/RS JSpA PsA IBDA 发病年龄（岁） 3倍 男性优势 男性优势 男女相等 男女相等 通常发病方式 隐袭 急性 多种多样 多种多样 隐袭 骶髂关节炎 100% 50% 50% 20% 2
5、0% 脊柱炎 100% 50% 50% 20% 正常人IgA型抗克雷白杆菌抗体正常人抗B27和克雷白杆菌固氮酶相同的多肽抗体正常人,2018/10/3,14,二、病因和发病机制,分子模拟学说病原体如肠道革兰氏阴性杆菌和HLA-B27分子存在相同的抗原决定簇，免役系统在抗击外来抗原时不能识别自我而产生对自身组织细胞的免疫反应受体学说B27分子有结合外原性多肽的的作用，从而增加易感性而致病,2018/10/3,15,三、病理,附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润,2018/10/3,16,基本病理为附着端炎，全身均可发生，主要表现在骶髂关节、椎间盘 椎体周围韧带 跟腱跖筋膜 胸肋连接等部位,关节
6、固定功能障碍,椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥,附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润,炎性组织破坏关节代之以纤维组织和骨化,骨与软骨的破坏和新生,四、临床表现,(一)、发病特点起病隐匿、缓慢 (二)、年龄与性别 好发年龄：10-40岁，40岁后发病少 好发性别：男：女=5：1 16岁以前发病者称幼年性强直性脊柱炎 4550岁以后发病者称晚发性强直性脊柱炎,2018/10/3,17,四、临床表现,(三)、临床症状,2018/10/3,18,常是腰骶痛，痛位于骶髂关节处或臀部,背痛和背强直感，静止后加重,脊椎出现背驼、颈强直,下肢周围关节炎，非对称性，反复发作和缓解，较少表现破坏性和持续性 。
7、,四、临床表现,其它常见症状 足跟痛、足掌痛、肋间肌痛关节外症状依次有眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变及心传导系统失常等晚期严重骨质疏松，易骨折,2018/10/3,19,四、临床表现,体 征腰部的前弯、后仰、侧弯、转动受限腰椎活动度（Schober）试验()胸廓活动度 肋椎和肋横突受累出现扩胸困难4字试验()枕墙距出现增大，正常为0,2018/10/3,20,2018/10/3,21,胸廓活动度检查在第4肋间隙测量，深呼、吸之胸围差3月；活动后改善，休息无改善 腰椎额状面和矢状面活动受限 胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人放射学标准 骶髂关节炎，双侧级或单侧级诊断
8、标准 可能 3项临床标准，无放射学诊断依据 符合放射学标准不伴临床症状 确诊 符合放射学标准和1项临床症状者,2018/10/3,27,七、鉴别诊断,AS RA 性别分布 男女 女男 年龄分布 高峰20-30岁，45岁以上少 高峰30-50岁，各年龄组均有 家族史 更明显 明显 HLA-B27 (+) (-) RF (-) (+) 病理 附着端炎 炎性滑膜炎 关节分布 侵犯关节少，不对称，大关 多关节炎，对称性大 节小关节，下肢 上肢 手足小关节 脊柱 全部，上升性 颈椎 结节 (-) (+) 眼睛 虹膜炎，葡萄膜炎 干燥综合症、巩膜炎，穿透性巩膜软化 肺部 肺上叶纤维化 肺间质纤维化、结节、
9、胸膜炎 X线 不对称，侵蚀性关节病伴有 对称性，侵蚀性关节炎新骨形成,骨强直,骶髂关节炎,2018/10/3,28,强直性脊柱炎特殊类型,幼年型强直性脊柱炎发病时腰、背痛等中轴关节症状少见骨盆相对早期骶髂关节炎诊断帮助不大晚发性强直性脊柱炎起病时脊柱症状轻或缺如，后出现数年骶髂关节炎和脊柱受累关节受累数目少且轻ESR增快，可有下肢可凹性浮肿NSAID 疗效不佳,2018/10/3,29,AS的治疗,尚缺乏根治方法患者如能及时诊断及合理治疗以达到控制炎症缓解症状，防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置，改善和提高患者的生活质量 非药物治疗 卫生教育 对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分 指导患者功能锻锻炼 保持良好姿势，保持脊柱灵活性的运动及关节功能的锻炼，坚持扩胸及深呼吸等。从最简单的散步到游泳等活动 理疗 对关节炎及软组织的疼痛可选择必要的物理治疗,
