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1、骨与关节化脓性感染,第 一 节 化脓性骨髓炎,suppurative osteomyelitis,定义 由化脓性细菌引起的骨组织化脓性感染。 化脓性骨髓炎是一种常见病，病因为化脓性细菌感染,涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。,感 染 途 径,1.血源性骨髓炎(细菌经血液循环播散 ) 2.创伤后骨髓炎(开放性骨折/手术后感染 ) 3.外来性骨髓炎(脓性指头炎/慢性小腿溃疡 ),一、急性血源性骨髓炎,病 因,溶血性金黄色葡萄球菌 乙型链球菌 大肠杆菌、产气夹膜杆菌、肺炎球菌儿童长管骨干骺端有丰富的毛细血管 网，局部血流缓慢 ，细菌容易滞留 。当 局部或全身抵抗力下降时 ，细菌就在干 骺端生长、繁
2、殖，形成骨髓炎。,发 病 机 制,处理不当 骨外感染病灶（疖、痈、扁桃体炎和中耳炎） 菌血症、脓毒症 机体抵抗力下降骨营养动脉 滞留于长骨干骺端毛细血管网,使细菌更 冗积，,使细菌更 冗积，,细菌繁殖 形成感染,发 病 特 点,儿童发病 骨外有感染病灶 血源性播散 儿童长骨干骺端 有外伤病史 与生活条件及卫生状况有关,病 理,基本病理变化 早期骨质破坏与死骨形成为主，后期以新骨增生为主，形成骨性包壳。,病 理 过 程,1.骨质破坏与死骨形成,阻塞血管，发生骨坏死,充血、渗出 白细胞浸润 释放蛋白溶解酶,破坏细菌、骨 组织、骨髓,逐渐增大,其他血管受压迫,更多骨组织坏死,形成更大的脓肿,脓腔内高
3、压,哈佛管蔓延至骨膜下,骨膜下脓肿,外层l3骨密质的血供破坏,大量的菌栓停滞在长骨的干骺端,小型脓肿,髓腔内压,骨髓腔,松质骨 内层23骨密质的血供破坏,破坏骨髓腔组织,大片的死骨,周围形成炎性内芽组织,死骨边缘逐渐被吸收，死骨与主骨完全脱离,脓液的扩散途径,1.哈佛管 骨膜下脓肿 软组织脓肿 窦道。 2.穿破干骺端 骨膜下脓肿 骨小管 骨髓腔。 3.沿着骨髓腔蔓延。 穿破骨骺板 关节腔儿童屏障作用 成人已经融合,2.骨性包壳的形成骨膜因炎性充血和脓液的刺激 新骨包围在骨干的外层 死骨包绕 脓液 骨性死腔炎性肉芽组织,3.死骨的结局 （1）小片死骨被肉芽组织吸收掉，吞噬细胞消除 ，窦道排出。
4、（2）大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内，使窦道经久不愈合进入慢性阶段。,临 床 表 现,发病年龄 儿童部位 干骺端（胫骨上段和股骨下段多见） 诱因 外伤病史病程 起病急骤，自然病程34周,症 状 和 体 征,（1）全身症状寒战，高热（39以上），有明显的毒血症症状（儿童烦躁不安，呕吐、惊厥，重者可出现中毒性心肌炎、昏迷与感染性休克）。,（2）局部症状和体征 早期患区剧痛、皮温增高，深压痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，肿胀不明显（患儿不愿活动患肢） 数天后局部出现水肿，压痛更为明显（骨膜下脓肿形成）。 34周后疼痛减轻，红、肿、热、痛更加明显（脓肿穿破后形成软组织深部脓肿）。,脓液沿髓腔播散，
5、疼痛与肿胀范围更广，起病12周后，可发生病理性骨折。 脓肿穿破后，疼痛缓解，体温逐渐下降，窦道形成，进入慢性骨髓炎阶段。,临 床 检 查,血常规检查 白细胞计数增高 血培养 细菌培养+药敏试验寒战高热期抽血或初诊时每隔2小时抽血培养一次，共三次，提高阳性率 。 局部脓肿分层穿刺 自干骺端刺入空针，抽取浓液后做涂片和细菌培养。 x线检查 早期无明显异常可见，14天以后有诊断价值，不能以x线检查结果作为诊断依据。,x线检查 早期 层状骨膜反应，干预端骨质稀疏，较大脓肿（小于 1cm的骨脓肿难以显示），有散在虫蛀样破坏。 晚期 死骨形成（密度增高阴影，无骨小梁结构，与周围骨组织完全游离），新骨形成，
6、病理性骨折 。,CT检查提前发现骨膜下脓肿。,核素骨显像发病后48小时有阳性结果，显示出病变的部位，但不能作出定性诊断。,诊 断,早期诊断、早期治疗对预后有决定性意义，因此必须重视早期诊断。诊断依据 1.急骤高热与毒血症表现。2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。3.局部明显的压痛区。4.白细胞计数和中性粒细胞增高。5.局部分层穿刺具有诊断价值。,鉴 别 诊 断,1软组织炎症（蜂窝织炎和深部脓肿） 全身症状不同 急性骨髓炎起病急、症状重。 部位不一样 急性骨髓炎部位在干骺端。 体征不一样 急性骨髓炎疼痛剧烈，压痛部 位深，表面红肿不明显。,2风湿病与化脓性关节炎 关节疾病，疼痛部位在关节，浅表
7、的关节可以迅速出现肿胀与积液。,肿瘤性发热，但起病不会急骤。 活组织检查 。,3骨肉瘤和尤纹肉瘤,治 疗,目的早期控制炎症，中断急性骨髓炎转向慢性阶段 。 关键 早期诊断，早期治疗,治 疗 原 则,1.抗生素治疗 2.手术治疗 3.全身支持治疗 4.局部辅助治疗,1抗生素治疗,早期、联合、大剂量、有效的抗生素早期足量抗生素治疗(在发病5天内)。联合应用抗生素：（抗生素一种针对革 兰阳性球菌，另一种为广谱抗生素）。检出致病菌后调整。 疗程：体温降至正常后，继续2周。,急性骨髓炎抗生治疗后四种结果,1.在X线片改变出现前全身及局部症状均消失（骨脓肿形成以前炎症已经控制）。2.在出现X线片改变后全身
8、及局部症状消失（骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能）。,上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍需连续应用至少3周。,3.全身症状消退，但局部症状加剧（抗生素不能控制骨脓肿）。 4.全身症状和局部症状均不消退（致病菌具有耐药性； 有骨脓肿形成；产生转移性脓肿）。,这两种情况均需要手术引流。,2手术治疗,手术目的引流脓液，减少毒血症症状。阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。 手术时间在抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状时，应进行手术。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。,方 法,钻孔引流 开窗减压,伤口的处理,1. 闭式灌洗引流15002000ml抗生素溶液作连续滴注
9、，引流管留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管。 2. 单纯闭式引流脓液不多者可放单根引流管接负压吸引，每日经引流管注入少量高浓度抗生素液。,3.伤口不缝510后关闭伤口。,3. 全身支持治疗,少量、多次输给新鲜血 降温 清热解毒 维持水、电解质代谢及酸碱平衡 补充营养,4. 局部辅助治疗,皮肤牵引或石膏托固定 作用 止痛 防止关节孪缩畸形 防止病理件骨折,二、慢性血源性骨髓炎, 急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。 低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。,急性血源性骨髓炎 转入慢性阶段的原因,病 理,坏死骨脱落形成死骨，周围骨骼硬化，骨膜不断形成新生骨
10、而成为骨包壳，以及经久不愈的窦道形成。,临 床 表 现,（1）肢体增粗、变形，皮肤菲薄，色素沉着。 （2）窦道反复流脓，死骨排出，长期刺激可出现窦道口癌变。 （3）急性发作时出现急性炎症的表现，脓液和死骨排出后炎症消退。 （4）儿童可因骨骺破坏，影响肢体发育，导致肢体短缩，骨折。,治 疗 原 则,清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。,手 术 指 征,死骨，死腔及窦道排脓,禁 忌 症,（1）急性发作 （2）大块死骨而包壳未充分形成,手 术 方 法,消除病灶 消灭死腔 伤口闭合,化脓性关节炎,第二节,suppurative arthritis,定义 关节内化脓性感染 年龄 儿童 部位 髋、膝关节,病
11、 因,金黄色葡萄球菌（85%） 白色葡萄球菌淋球菌肺炎球菌肠道杆菌,发 病 机 制,（1）血源性传播 （2）邻近关节的化脓性病灶直接蔓延 （3）开放性关节损伤发生感染 （4）医源性：手术或注射。,病 理,病理发展可分为三个阶段（1）浆液性渗出期（2）浆液纤维素性渗出期（3）脓性渗出期,临 床 表 现,1. 外伤诱发病史 2. 起病急骤，寒战高热（39）。严重时可出现谵妄，昏迷，小儿惊厥。 3. 关节疼痛，功能障碍（1）浅表关节：局部红肿痛热明显（膝，肘），关节常处于半屈曲位以减少疼 痛。（2）深部关节：红肿痛热不明显（髋），关节出于屈曲、外展、外旋位。,4. 关节腔积液，如膝关节浮髌征（+）。
12、 5. 穿破关节囊，形成蜂窝织炎。 6. 穿破皮肤，形成瘘管，症状缓解，转为慢性。,临 床 检 查,1. 化验白细胞数升高血沉加快关节液改变：浆液性、纤维蛋白性和脓性血培养阳性（G+、G-）。 2、X线表现 关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽，骨质疏松（早 期），虫蚀状骨质破坏 ，关节间隙变窄，关节孪缩畸形，骨性强直（后 期）。,诊 断,1、全身症状和体征 2、X线（不能做为诊断依据） 3、穿刺抽液（价值较高）,鉴 别 诊 断,1、关节结核 2、风湿性关节炎 3、类风湿性关节炎 4、创伤性关节炎 5、痛风,治 疗,1. 早期足量全身性使用抗生素 2. 关节腔内注射抗生素 3. 关节腔灌洗：表浅大
13、关节 4. 关节切开引流：深部大关节 5. 患肢固定（石膏或皮牵引）,THANK YOU,我劝一个草率结婚的朋友离婚。她平静的告诉我，如果说当初鲁莽结婚是个错误。那么，现在草率离婚是一错再错。这位朋友后来还是离婚了，大家一致认为她的行为很理性。 同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生，但是谷歌选择了草率“离婚”。 饮鸩止渴 由于急于抑制苹果iphone手机翻天覆地的产业冲击，谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略。饮鸩止渴的策略一时取得了成果。市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示，在通过Verizon Wireless、AT&T和Sprint Nextel三大运营商经销后，谷歌Android手机在
14、美国市场上的销售量已经超过iPhone。另一家市场研究公司iSuppli甚至认为，全球范围内使用Android操作系统的手机数量将在 2012年超过苹果iPhone。 表面繁华的背后，是Android生态系统的一团糟，谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单。 用户对谷歌手机的态度从开始的好奇、后来的犹豫，变成强烈的批评。“大多Android手机程序都是垃圾，乱七八糟的”，一位手机发烧友迅速投奔了iphone的阵营：“同样的植物人大战僵尸游戏，在谷歌手机和iphone手机上的体验简直没法比” 混乱，还是混乱。一切一切的乱象，折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制。这一切的根源，我的判断是开
15、放策略初期过于宽松，导致失去控制权。混乱的生态系统表现在用户手机上，就是应用程序的混乱和粗燥。 一错再错 为此，谷歌开始采取对策。最近，有国内厂商称新的Android3.0开始关闭应用程序的API(应用程序编程接口)，统一Android界面。这意味着，谷歌将放弃其初始开放策略，开始封闭管理。 粗看之下，谷歌认识到自己的错误。既然是过度开放导致的错误，那么收紧开放尺度是很自然的逻辑，无懈可击。但我认为，谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误。打个比喻。如果过度开放的政策是草率结婚，那么草率的封闭就是草率离婚。这么判断的原因很简单，谷歌把Android开放出去的那一天，Android已经不属于谷歌。谷歌
16、没有认识到这一点，还以为Android只是自己的。 合作伙伴对谷歌封闭政策的反应加强了我的判断结论。经济观察报报道，国内第一家生产基于Android平台手机的设计公司创杨通信，近日已经被迫出售。创杨通信负责人给出的出售理由是，“因为不愿意甘当炮灰而选择放弃。” 按照目前Android3.0将统一界面的想法，未来的手机市场将出现毫无差异化的产品。这对于企业来说，几乎意味着不可避免的价格战。利润空间的微薄，导致合作伙伴生存环境恶劣。于是大量退出几乎是一种必然。 除了为合作伙伴找到新的利益空间，谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨，这对谷歌的挑战会更大。如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放，赢得了名
17、声。那么，谷歌不能一脚把开放踢开，他现在还需要为这种名声买单。 如果只顾自己收网，谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责。谷歌，希望你准备好了，三思而行。 木桶效应就是指一个水桶无论有多高，它盛水的高度取决于其中最低的那块木板。这在选购手机的时候也同样适用。尤其是很多用户在购买手机的时候， 都会专注于某一个参数，比如要求处理器主频要高达1GHz，但一部手机的整机表现是由多个因素组成，所以在购买手机的时候一定要从整体的角度上来看一部手 机的性除了处理器主频以外，其实还有很多影响整机表现的元素，比如运行内存(RAM)、机身内存(ROM)、操作系统、厂商对系统的优化都会有所影 响。不过在很多用户眼中，这几项
18、却远没有处理器主频重要。而如果忽略这几项的话，可能买到一个主频很高，但整机性能却仍然不令人满意的机型。 用户在-财务部员工 老子不求人，人人求老子！于是乎，这帮狗屎们天天拽得好像自己是救世主是其他员工的再生父母一样，牛！超级牛！100牛！我活这么大了还真没看到过不牛的财务，这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪、但更是最让人看不起，人际关系最差的一群人，当然，据我观察，也是离婚率最高的一类人。 最有城府最有心计的人-人力资源部员工 每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板，看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核、薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人。：智商最高情商最差的人-研发部员
19、工 技术过硬，为人木衲。上台发言三分钟 搞不出一句话来，向领导汇报工作结结巴巴没 更多精品文档请访问我的个人主页http:/ 谢，再见！个半小时理不出个头绪来。企业中最好管理的一群伪知识分子，可以被任意剥削，基本上不会反抗，或者从来就没有过反抗的意识 最吊儿郎当和无耻的人-销售部员工 老板们财富的来源，老板们最想讨好的一群人，这群人其实也是最无耻公司内口碑最差却又人际关系最和谐的一群人。天天吊儿郎当的来公司报个到，调戏一下前台，和狐朋狗友打打电话，10点不到就开始琢磨找借口出门拜见客户，其实下午就是上 所述，大家在选购手机的时候一定要综合考虑一款手机的硬件规格。除此之外，也不要把硬件看的太过重
20、要，就比如苹果iPhone 3GS在硬件配置上并不出众，但却在操控手感以及软件资源上目前难有机型企及。更高分辨率能获得更为逼真细腻的显示效果，所以对于屏幕的分辨率绝大多数人都会偏向于分辨率更高的机型。但对于笔者 所说的高分辨率未必是好事会有所怀疑。其实这里说的高分辨率“不好”更多是指采用非主流的高分辨率机型。在此前，就有几款“悲情”机型在分辨率上吃了不小 的亏。 大名鼎鼎的HTC Diamond就是一款颇具代表意义的机型，Diamond上市的手机市场还处于QVGA时代、只有少数旗舰机皇采用WVGA这样级别的屏幕，由于HTC Diamond却采用了VGA这一过渡型的分辨率，而也正是因为这一点，Diamond很多软件都未有支持或无法完美运行，可谓是一个不小的遗憾。除此之 外，曾经非常经典的,
