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1、肛肠动力性疾病的治疗进展,郴州市第三人民医院肛肠科 尹辉,关键词：肛肠病,前言,肛肠动力性疾病主要表现为肛肠动力异常所致的便秘、腹泻、肛门失禁，并常伴随腹痛、腹胀、肛门坠胀不适等。这类疾病不像恶性肿瘤直接对病人生命构成威胁，加上其病因复杂，诊断特殊，所以临床医师重视不够，但流行病学显示患病率逐年上升，约占人群的10%15%，因此必须给予高度重视。,1 病因病理,祖国医学认为，此类疾病多为津液不足、肝脾不调、气机郁滞、脾肾两虚、脾气下陷升提失举等。 现代医学认为，此类疾病多为先天或后天性结、直肠疾病及结、直肠外疾病所致。有功能性障碍，有肌源性或神经源性（神经递质）因素而致排泄功能异常，有排便及肛
2、门自制功能障碍如肛门括约肌松弛或痉挛（反常收缩）等。其他还有与消化道激素（P物质、脑啡肽等，VIP、胰泌素等）有关。,2 分类,2.1 结肠性 原发性动力紊乱：肠易激综合症、低张力结肠、慢性特发性假性肠梗阻（CIIP）、急性结肠假性肠梗阻（Ogilvie）。 继发性动力紊乱：大肠炎性疾病、先天性巨结肠（Hirschsprung)、先天性结肠冗长、滥用泻药、糖尿病性肠病、急性横断性脊髓病变、甲状腺功能减退或亢进、系统性硬皮病。 2.2 出口性,2 分类,便秘：出口梗阻性便秘有直肠前突、直肠内脱垂、会阴下降、内括约肌失弛缓、盆底痉挛综合症等。 失禁：肌源性大便失禁，多为肛门括约肌损伤。神经源性大便
3、失禁多为神经退行性变或损伤。老年患者直肠感觉功能下降。,3 肛肠动力性疾病检查,大多数肛肠动力性疾病病因复杂，有时相互重叠，必须在全面肛肠动力学检查的基础上综合判断，选择相应的治疗方法。诊断过程中需注意整体观念，对检查结果的分析要有动态的观点，密切结合临床加以解释。具体检查项目简介如下： 3.1 钡灌肠：示大肠形态、走向途径等。是否存在结肠过分扩张（直径7cm以上）、结肠痉挛及过分收缩。3.2 结肠运行试验：通过口服不透X线的,3 肛肠动力性疾病检查,标志物，摄腹部平片，示标志物在大肠内运行速度。3d后所见肠道停留标志物超过4粒即为异常。 3.3 排粪造影：通过向病人直肠注入造影剂，观察模拟排
4、便时，肛管直肠部位的形态学改变。对出口梗阻性便秘类疾病有不同程度的诊断价值。 3.4 肛管直肠压力测定：通常测定肛管直肠压力、肛管矢状容量、直肠感觉、直肠顺应性、直肠肛门抑制反射、肛管功能长,3 肛肠动力性疾病检查,度等。是一项无创性检查，对肛管直肠动力及其生理、病理生理的研究具有非常重要的意义。 3.5 盆底肌电图：通过记录耻骨直肠肌、肛门外括约肌静息状态、大力收缩状态时电活动的变化，来了解盆底肌肉的功能状态及神经源性大便失禁。 3.6 腔内B超检查：可显示肛管周围复杂的解剖结构，如测定肛门括约肌厚度及有无损伤。在肛肠动力学改变性疾病，特别是肛门失禁的诊断中有重要的参考价值。,3 肛肠动力性
5、疾病检查,3.7 消化道激素测定，国内已有少数单位开展消化道激素的测定。 3.8 组织学检查：如超短段巨结肠可在齿线以上1.5cm处取活检，以明确诊断。,4 肛肠动力疾病治疗,4.1 中医中药 弛缓型，应用益气润肠制剂，针刺气海、关元、肾俞、天枢等；痉挛型，应用芍药甘草汤加减，针刺八、大肠俞、长强、天枢等。 辩证施治：津液不足一五仁丸或润肠丸。脾肾两虚一济川煎或温脾汤加减。气机郁滞六磨汤加减等。 4.2 西药 肠道动力药：西沙比利510mg每天3次（西沙比利通过选择性地增加肠肌间神经丛,4 肛肠动力疾病治疗,后处乙酰胆碱的释放，从而促进全胃肠运动，能改善胃肠排空时间）。 摄入纤维素：通泰4片每
6、日3次。增加纤维素含量较高的食物，美国已研制麦麸口服液。 泻药：宜应用渗透性泻药。 痉挛型结肠性便秘：抗胆碱能剂、硝盐剂、钙离子拮抗剂等。 4.3 外科治疗 4.3.1 结肠性便秘：多采用结肠次全切除术。,4 肛肠动力疾病治疗,适应证： 经各种保守疗法长期治疗无效的难治性便秘。 明确为结肠全部或部分功能障碍，如结肠乏力、结肠神经元性损害等。 除外出口梗阻病变。 术式的确立：据临床观察，左半结肠运输迟缓者占大多数，全结肠乏力者少见，既往对左半结肠运输迟缓者行左半结肠切除术后获效不显，而国外报道多的全结肠切除术,4 肛肠动力疾病治疗,虽疗效肯定，但术后并发症多，日后营养状况较差，因此，我们一般采用
7、结肠次全切除术，既保证疗效，术后并发症也少，对患者营养状况影响不大，全结肠乏力者同样适用。 4.3.2 出口梗阻性便秘 4.3.2.1 直肠前突。适应证： 以直肠前突为主症经3个月非手术治疗无效。 排粪造影示前突内有钡剂潴留，前突度。 手助排便史明显。,4 肛肠动力疾病治疗,术式：常用经阴道修补术。 操作方法：先用肾上腺素盐水浸润阴道后壁，在后壁作一长椭圆切口，中心位于直肠阴道隔的最薄弱处，术者一食指深入肛内作引导，以薄弱处为中心，在阴道粘膜下向两侧分离，显露薄弱部后继续分离至两侧肛提肌外缘，在薄弱部作荷包缝合至肌层，切除多余的阴道粘膜并缝合。对于伴发的直肠内脱垂可同时采用硬化剂注射疗法。 4
8、.3.2.2 盆底痉挛综合症、耻骨直肠肌综,4 肛肠动力疾病治疗,合症，临床的共同特征是排便时盆底横纹肌反射弛缓功能失常（unrelaxed pelvic floor syndrome)。耻骨直肠肌、外括约肌呈反常电活动，大力收缩状态呈干扰相或混干扰相。肛管直肠压力测定，排便弛缓反向肛管压力曲线上升，肛管静息压升高。治疗常用生物反馈疗法、切开挂线疗法，定期紧线。耻骨直肠肌部分切除术式：从尾骨尖向前作正中切口，暴露尾骨尖，作为耻直肌上缘标志。在直肠壁外分离耻直肌2cm切除，断端,4 肛肠动力疾病治疗,缝扎，分层缝闭。 4.3.2.3 内括约肌失弛缓症：肛管压力测定，正常肛门抑制反射减弱，肛管舒张
9、压降低，肛管静息压升高。治疗常用手指扩肛、内括约肌切开术。 4.3.3 肛门失禁 4.3.3.1 中医中药：祖国医学认为，肛门失禁是由于气血衰退，中气不足，气虚下陷。肛门不能收摄或损伤失治而造成的。内治法：凡中气不足，气虚下陷者，治宜补益,4 肛肠动力疾病治疗,中气，用补中益气汤加减；脾虚肠滑而遗者，治宜健脾固涩，选方常用理中汤加坷子；因火盛逼肠而遗者，治宜清热缓急，选方常用芍药甘草汤加黄连。外治法：按摩两侧臀大肌、提肛穴和长强穴等。早晚各作提肛运动一次，每次30min。针灸八、腰俞、白环俞、承山、百会等穴。 4.3.3.2 生物反馈：将训练电极插入肛管，让患者根据生物反馈治疗仪转化为直观的视听信号，学习提高肌电水平，达到增强,4 肛肠动力疾病治疗,肌力，恢复运动功能的目的。 4.3.3.3 肛门失禁成形术：包括括约肌成形术和皮瓣移植肛管成形术。前者术式较多，目的是将肌肉或筋膜移植于肛管周围，增强或代替括约肌功能。适用于括约肌完全破坏及不能用括经肌修补术治疗的患者。后者适用于感觉性肛门失禁，常用S形或V-Y形皮瓣肛管成形术。 4.3.3.4 肌肉起搏装置：适用于薄肌成形术后。股薄肌经不少于四周的刺激后，使其,4 肛肠动力疾病治疗,易疲劳的快反应型纤维（2型）转变为抗疲劳的慢反应型纤维（1型），以允许股薄肌代替肛门外括约肌完成持续收缩的功能。,
