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1、新生儿早发型败血症的诊断与治疗,皖南医学院第一附属医院 皖南医学院弋矶山医院 茅双根,新生儿感染概述,尽管更新更有效的消毒剂和抗生素相继问世，但感染性疾病的发病率和病死率仍居高不下，是引起我国新生儿死亡和致残的重要因素。 细菌和病毒是最常见的病原体 其次为霉菌、原虫、螺旋体等。,TORCH是弓形虫(toxoplasma)、其他(other)、风疹病毒(rubella virus，RV)、巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)和单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)英文字头的简称 是引起宫内感染的常见病原体,近年来，梅毒、细小病毒B19(parvoviru
2、s Bl9)、乙型肝炎病毒、解脲支原体(ureaplasma urealyticum)、人类免疫缺陷病毒等感染 逐渐增多，也成为宫内感染的常见病原体,新生儿感染可发生在出生前、出生时或出生后 出生前感染：病原体经母亲血液透过胎盘感染胎儿是最常见的途径，又称宫内感染。 宫内感染主要是病毒引起的慢性感染，可导致流产、死胎、死产、胎儿宫内发育迟缓、先天性畸形及婴儿出生后肝脾肿大、黄疸、贫血、血小板减少以及神经系统受损等多器官损害 即“宫内感染综合征”,母亲菌血症 泌尿生殖系统病原体上行性感染羊膜囊 胎儿吸入污染的羊水 羊膜囊穿刺等有创性操作而又消毒不严时也可导致胎儿感染并引起早产,出生时感染： 胎儿
3、通过产道时接触、吸入污染的分泌物或血液中的病原体 胎膜早破、产程延长、分娩时消毒不严 经阴道采胎儿头皮血等有创胎儿监护检查 产钳助产损伤 窒息复苏等均可使胎儿感染,出生后感染：较上述两种感染更常见 病原体可通过皮肤粘膜创面、呼吸道、消化道及带菌的家庭成员医护人员接触传播，其中 与携带病毒的母亲密切接触是新生儿生后病毒感染最重要的途径 消毒不严的各种导管和仪器也可造成医源性感染手卫生问题贯穿于以上三个阶段,新生儿早期感染,新生儿早期发生的各种病原体感染统称为新生儿早期感染（早发感染） 本讲主要讨论新生儿早发型败血症(Neonatal early-onset septicemia，NEOS），它与
4、晚发型败血症（NLOS）相对应,这种分类方法源于国外 NEOS主要是强调细菌来源于宫内或产时，致病菌谱比较集中，如 澳大利亚，生后48小时内发生的败血症80%由GBS和G-细菌引起，所以以48小时为界限，以便指导临床抗生素的选择及预后的估计 美国等其他国家界定在72小时 另有些国家界定在5天 大多数国家都界定在7天,我国大学教材、实用新生儿学等也选择7天作为早发型新生儿败血症与晚发型败血症的界定点 早发型败血症病情凶险，死亡率高,而晚发型败血症易并发脑膜炎,故早期诊断、早期治疗极为重要 前者以宫内或产时感染为主，后者多为出生后感染，两者在感染病原菌上有差别 这样划分对临床治疗有指导作用,新生儿
5、败血症在新生儿疾病中具有较高的发病率及死亡率 发病率 在活产儿中占的比例为0.1%-1%，在极低出生体重儿中占的比例为16.4%，在长时间住院患儿中占30%，发病率在新生儿感染性疾病中仅次于新生儿肺炎 Kristof K，Kocsis E，Nagy K Clinical microbiology of early onset and late onset neonatal sepsis，particularly among preterm babiesJ Acta Microbiol Immunol Hung，2009，56( 10) : 21,死亡率为10%-50%余加林.新生儿败血症的诊断
6、和治疗J.实用儿科临床杂志，2005,20(2):100-102.而且有很大一部分预后会出现各种后遗症 正是由于高的发病率及死亡率，该病受到了临床儿科医生的重视,早发型新生儿败血症的易感因素,早发型新生儿败血症的易感因素较多 通过回顾性分析我院2008年01月-2013年01月NICU收治的75例血培养为阳性的早发型新生儿败血症的病例资料 早产儿25例（33.33%），有窒息史患儿22例（29.33%），羊水污染的患儿20例（26.67%），出生体重3天者WBC20 109/L）。 (2)细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞数（I/T）0.16。 (3)血小板计数2.0g/L 为临界值。 (6)白
7、细胞介素-6（IL-6）:早期诊断敏感性90，阴性预测值95。炎症发生后反应较CRP早，炎症控制后24小时内恢复至正常。,(7)中性粒细胞表面抗原CD64 ：研究表明CD64 是诊断新生儿早发感染的有价值标记物，无论0h还是24h其诊断准确度、灵敏度、阴性和阳性预告值均高于CRP。 CD64在新生儿败血症中的表达显著升高有助于早期诊断新生儿败血症,判断病情、评价疗效和估计预后,（三）确诊败血症 具有临床表现并符合下列两 条中任意一条： 血培养或无菌体腔内培养出致病菌 如果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次（份）血或无菌体腔内，或导管头培养出同种细菌,（四）临床诊断败血症 具有临床表现且具备下
8、列两条中任意一条非特异性检查2条 血标本病原菌抗原或DNA检测阳性,早发型新生儿败血症的治疗,1抗生素治疗用药原则 早用药：对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素 静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用(见表2) 病原菌明确后可根据药敏试验选择用药 药敏不敏感但临床有效者可暂不换药,表2 新生儿抗菌药物选择和使用方法,王卫平主编 儿科学 第八版 2013年3月,头孢吡肟说明书,适应症 可用于治疗成人和2月龄至16岁儿童敏感细菌引起的中重度感染，包括下呼吸道感染（肺炎和支气管炎），单纯性下尿路感染和复杂性尿路感染（包括
9、肾盂肾炎），非复杂性皮肤和皮肤软组织感染，复杂性腹腔内感染（包括腹膜炎和胆道感染），妇产科感染，败血症，以及中性粒细胞减少伴发热患者的经验治疗。也可用于儿童细菌性脑脊髓膜炎,2月龄以下儿童经验有限 可使用每公斤体重50毫克剂量。然而2月龄以上儿童患者的资料表明，每公斤30毫克，每8或12小时一次对于1至2月龄儿童患者已经足够 对2月龄以下儿童使用本品应谨慎,亚胺培南西司他丁（泰能）,对3个月以内的婴儿或肾功能损害的儿科病人（血清肌酐2毫克/dl），尚无足够的临床资料作为推荐依据 本品不推荐用于治疗脑膜炎。若怀疑患有脑膜炎者，应选用其它合适的抗生素。,疗程足： 血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗57天 血培养阳性，疗程至少需1014天 有并发症者应治疗3周以上,注意药物毒副作用： 1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜减少，每1224小时给药1次 1周后每812小时给药1次 氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性目前已不主张在新生儿期使用,邵肖梅等主编 实用新生儿学 2011年第4版,
