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1、糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的 专家共识,仅供医疗专业人士参考 审批号：238.406.022 有效期：2015/10/29,CONTENTS,吸入疗法发展史,吸入疗法最早可追溯到4000年前的印度1。,1.苏长海, 卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史J. 中国药师, 2008, 11(8):985-987. 2 The Nebulizer Poject Group of the British Thoracic Society Standards of Care Committee. Current best practice for nebuliser treatment. Thorax
2、1997;52(Suppl 2):S4S16. 3 European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J, 2001, 18: 228242. 4.Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Vancouver (WA): Global Initiative for Asthma (GINA); 2012. EB/OL. 5.Global Initiati
3、ve for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009. 6 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规(试行) J. 2004, 42(2): 100-106. 7.儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753. 8 申昆玲, 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识. 临床儿科杂志, 2011, 29
4、(1): 86-91.,1956年pMDI的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床。,20世纪50年代以后，英国开始应用选用2受体激动剂治疗哮喘急性发作和使用ICS防治哮喘复发。,吸入疗法嗣后被全美哮喘诊治规范、全球哮喘防治创议（GINA） 4.5 ，全球哮喘管理和预防策略等指南广泛推广使用。,2003年起，我国儿童支气管哮喘防治常规和儿童支气管哮喘诊断与防治指南也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法6.7。,1997年，英国胸科协会制定了雾化器治疗的最佳实践，2001年，欧洲呼吸疾病协会制定了雾化器使用的指南2,3,2011年，中国儿科专家制定了糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识8，并于201
5、4年进行了修订,吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,2 雾化吸入是常用的吸入方式之一,1.儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753. 2.洪建国. 吸入装置的研究进展 M/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈. 北京：人民卫生出版社. 2008:206-216. 3. Sbirlea-Apiou G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways M/Hickey AJ. Inhalation
6、Aerosols. New York: Informa Healthcare USA, 2007:1-30.,直径15 m的药雾微粒最为适宜,5 m的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内,吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸入布地奈德混悬液（Budesonide inhalation suspension，BIS）时，呈不规则形状的药雾微粒更易进入下呼吸道 3。,不同吸入给药方式的装置,pMDI(气雾剂) pMDI+储雾罐 DPI(干粉剂) Nebulizer(雾化器) 喷射雾化器 超声雾化器 滤网式（mesh）雾化,雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少,Dolo
7、vich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.,与储雾罐+MDI相比，使用雾化器正确率更高,总错误率（%）,主要错误率（%）,24.8,15.9,15.6,8.5,P0.001,P0.001,在
8、154例1-6岁的哮喘患儿中调查吸入疗法的使用情况， 其中储雾罐+MDI组110例、雾化吸入组44例，结果表明，雾化吸入装置使用正确率更高,Welch MJ, et al. Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology,2010, 23(2): 113-120.,在因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄8岁）中， 非雾化方式吸入糖皮质激素相比， 哮喘再发风险与雾化和非雾化方式相关,一
9、项纵向回顾性研究纳入10176例急诊或住院的哮喘患儿，回顾性调查其过去6个月的用药情况，并记录收治后30天内的用药情况，并据此分组，观察31-180天内患者再次急诊或住院的风险。结果表明，在因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿（年龄8岁）中，与其他哮喘治疗药物和非雾化方式吸入糖皮质激素相比，雾化吸入布地奈德混悬液治疗与哮喘再发风险的显著降低相关。,McLaughlin T, et al. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 13191328.,CONTENTS,糖皮质激素的抗炎作用机制 经典途经、非经典途径,细胞外,细胞质,皮质类固醇,
10、延迟反应（基因/经典途径）,快速反应（非基因/非经典途径）,蛋白质合成,E,C,mGR,Hsp90,D,cGR,mRNA,DNA,A,B,LBD,DBD,LBD,DBD,RE,NF-B AP-1,细胞核,G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172187,常用吸入型糖皮质激素的药理学指标,Pedersen S, et al.A comparison of the efficacy and saf
11、ety of inhaled corticosteroids in asthma. Allergy, 1997, 52 (Suppl 39): 1-34.,*：在人体肺组织，*：在大鼠胸腺，*：在大鼠骨骼肌，-：无发表的资料,常用吸入型糖皮质激素药理特性比较,卞如濂. 吸入型糖皮质激素的药理学特性. 中国实用儿科杂志, 2000, 15(7): 440-1.,全身吸收,溶解,布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性， 可在气道中快速溶解于黏液,Edsbcker S et al. Airway selectivity: an update of pharmacokinetic factors affec
12、ting local and systemic disposition of inhaled steroids. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36,黏液纤毛转运,代谢,与受体相互作用,保留,摄取,气道动力学,全身吸收,沉积,水溶性,脂溶性,ASL:黏液毯,细胞膜,布地奈德吸入后在气道中沉积，一部分被黏液的纤毛转运，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有适宜的水溶性，能够溶解于黏液，快速通过黏液毯，同时，布地奈德还具有适当的脂溶性，可快速透过细胞膜，从而到达气道组织的炎症细胞内，发挥抗炎作用。,布地奈德,布地奈德,细胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈
13、德 复合物 无活性,糖皮质激素受体,细胞膜,长链脂肪酸,布地奈德独特的酯化作用可延长药物在气道停留时间,Brattsand R et al. The role of intracellular esterification in budesonide once-daily dosing and airway selectivity. Clin Ther. 2003;25:C28-41,吸入型糖皮质激素是目前 持续性哮喘治疗中最有效的抗气道炎症药物,+: 显著；+: 轻微；: 无；* 长期使用； # 气道稳定性效应,三种药物对炎症、气道高反应性和支气管扩张的相对效应1,Currie GP, et
14、 al. QJM. 2005; 98(3): 171-182,与孟鲁司特比较， ICS可显著降低哮喘患者急性发作风险,需要使用全身激素的急性加重的风险,Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mildmoderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child, 2010, 95:365370.,在1996年1月-2009年11月发表的18
15、项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特用于治疗轻中度持续性哮喘患者的疗效，其中有7篇研究比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特治疗组需要使用全身激素的急性发作风险的差异。结果表明，与孟鲁司特相比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使用全身激素的急性发作风险（RR=0.83，P=0.01）。,2012GINA1指出，长期低剂量ICS，甚至使用ICS治疗711年后2，对儿童各项生长发育无显著影响。,雾化吸入糖皮质激素的安全性数据良好,1. Global Initiative for Asthma (GINA). 2012. 2. Brand PL. Paediatric Respiratory Re
16、views, 2011, 12: 245-249.,ICS的剂量即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素而言也是小而安全的。,2012 GINA,1. 儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南J.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-753. 2. Global Initiative for Asthma. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. 2009. http:/www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Under5_2009_CorxAug11_1.pdf.,
