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1、肝癌肝切除术 疗效的评估及改善,沈 锋 吴孟超上海东方肝胆外科医院,肝癌肝切除术的现状,肝切除术仍是目前肝癌主要治疗方法 远期生存率不高，根治性切除术后的5年复发率60%，辅助治疗疗效尚待证实 手术预后的判断缺少精确方法, 评估指标尚不统一,正确评估疗效及判断预后对于改善手术 的效果、验证辅助治疗的作用至关重要,内容概要,疗效评估的主要指标疗效预测的基本方法疗效改善的可能途径,内容概要,疗效评估的主要指标疗效预测的基本方法疗效改善的可能途径,肝癌临床疗效评估的主要分层变量,MELD：终末期肝病模式评分；ECOG=东部肿瘤协作组,肝癌肝切除术疗效评估的主要指标,总生存期（Overall surv
2、ival, OS)至复发时间（Time to recurrence, TTR）至局部复发时间（Time to local recurrence）癌症相关死亡（Cancer-specific death)无疾病生存期（Disease free survival,DFS）,肝癌肝切除术疗效的评估,在评估疗效之前，需根据主要指标对患者进行合理分层 目前肝癌的治疗模式主要是外科综合治疗，因此以生存时间延长为基础的标准更适合疗效的评估总生存时间（OS） 为了突出对于肝癌根治切除的评价，应该在屏蔽其它非肿瘤因素的基础上评价疗效至复发时间（TTR）vs 无疾病生存时间（DFS）,内容概要,疗效评估的主要指标
3、疗效预测的基本方法疗效改善的可能途径,疗效预测的基本方法,依据临床病理因素预测单,多因素分析（independent factors）评分系统分期系统依据分子标签预测癌 vs 癌周 RNA vs 蛋白 干细胞 微环境,影响肝切除术疗效的临床病理因素,利用单个因素及评分预测疗效 血管侵犯,大体癌栓,微血管癌栓,大体癌栓 12.8% 微血管癌栓 74.1%,Overall survival,Recurrence,肝切除术后的疗效与肿瘤血管侵犯的程度呈正相关,None：无血管浸润 Micro：微血管侵犯 Macro：大体癌栓,根据微血管癌栓的病理评分 2分：癌栓侵犯血管壁肌层和距包膜1cm的微血管癌
4、栓 1分：出现两种情况之一 0分：无上述两种情况,肝切除术后的疗效与微血管癌栓评分的高低呈正相关,Roayaie S, Gastroenterology, 2009,137:850,根据肝癌血管侵犯的病理表现进行分级 A：无血管侵犯预后最好 B：微血管癌栓随着评分增加，预后变差，B3级与C级预后相同 C：肉眼癌栓预后最差,通过血管侵犯程度单个因素可对肝切除疗效进行预测,Roayaie S, Gastroenterology, 2009,137:850,利用单个因素预测疗效 术前AFP水平,1:1病例对照研究结果：术前AFP阴性组患者的TTR显著长于术前AFP阳性组， AFP是影响术后复发的独立
5、预后因素,P=0.045,P=0.458,1998年2月至2001年7月， n= 196，EHBH,根据TNM分期和AFP浓度分层比较TTR,20 20-400 400-1000 1000,AFP水平仅与TNM期患者术后复发时间相关，并且400ng/ml可能作为判断肝癌术后复发危险性的关键浓度点,1998年2月至2001年7月， n= 196，EHBH,单个因素预测肝癌术后疗效,方法简单、实用性强 选择常见、对于肝癌外科预后可能具有较大 影响作用的因素，如血管侵犯,肿瘤多发 为获得较佳的灵敏度和特异性，需在特定的患者中进行预测,常见的肝癌分期系统,TNM =肿瘤-区域淋巴结-转移; JISS
6、=日本综合分期系统 Japanese Integrated Staging System; CLIP = 意大利肝癌评分系统 Cancer of the Liver Italian Program; BCLC = 巴塞罗那临床分期; CUPI = 香港中文大学预后指数 Chinese University Prognostic Index,BCLC 分期系统及治疗策略,B期手术切除疗效？,？,BCLC B期肝癌的肝切除术疗效分析,Torzilli G, Arch Surg, 2008, 143:1082,Overall survival,Disease-free survival,Hepati
7、c disease-free survival,P=0.24,P=0.85,P=0.79,BCLC B期的患者，如肝功能代偿良好，通过术中B超引导手术操作，肝切除术治疗可能获得优于TACE的疗效,1-Year B期：85% C期：80%,1-Year B期：75% C期：66%,1-Year B期：85% C期：77%,Torzilli G, Arch Surg, 2008, 143:1082,BCLC B期肝癌患者行肝切除术的疗效,1998年2月至2001年7月， n= 545，EHBH,影响BCLC B期肝切除术疗效的危险因素,1998年2月至2001年7月， n= 545，EHBH,术前
8、AFP水平高、肿瘤直径大、数目多于3个、包膜不完整、切缘过窄是影响B期肝癌切除术疗效的危险因素,分期系统预测肝癌术后疗效,BCLC系统是目前相对较全面的分期体系 BCLC 0/A期肝切除术疗效好；B期需控制癌结节体积数目，单个结节5cm，数目3个者亦可获得相对满意的手术疗效 尚需通过更多RCT研究评价分期系统对肝切除术疗效的预测能力,依据分子标签预测肝癌切除术后疗效,已报道的分子标签较多，但缺少确实可用于临床预测的分子 针对早期肝癌术后疗效预测的分子较少 尚未对所报道的分子进行合理的优化、组合,Aspartyl-(asparaginyl)-hydroxylase (AAH) 高表达影响肝切除术
9、疗效,2004年1月至6月，n=281，EHBH,AAH高表达的患者肝切除术疗效差,TTR,OS,2004年1月至6月，n=281，EHBH,1: AAH Lo BCLC 0-A; 2: AAH Lo BCLC B; 3: AAH Lo BCLC C; 4: AAH Hi BCLC 0-A ; 5: AAH Hi BCLC B; 6: AAH Hi BCLC C 1: AAH Lo TNM; 2: AAH Lo TNM; 3: AAH Lo TNM; 4: AAH Hi TNM; 5: AAH Hi TNM; 6: AAH Hi TNM,BCLC,TNM,对于早期肝癌(BCLC 0-A和TNM
10、 期), AHH表达水平预测切除术疗效的表现更佳,TTR,OS,2004年1月至6月，n=281，EHBH,分子标签预测肝癌术预后,预测指标应具体针对肝癌发生和侵袭的不同信号通路，与预后极强相关性 简便易测，价廉可推广 通过血清检测具有更高的应用价值,内容概要,疗效评估的主要指标疗效预测的基本方法疗效改善的可能途径,改善肝癌肝切除术疗效的方向,3P理念 ：Prevention预防Prediction预测Personalized Medicine 个体化治疗,预测的目的：筛选高危者，进行个体化治疗,?,改善肝癌肝切除疗效,适应证的合理掌握术后抗复发治疗的加强规范化和个体化的平衡,影响肝癌外科适应
11、证的主要因素,肿瘤病理侵袭性与肝内主要结构的关系残余肝脏的代偿能力术者的经验及其他支撑条件,肝癌术后抗复发治疗的措施,目前还未建立规范化的术后抗复发措 施，术后辅助治疗的作用值得深入探讨,辅助性TACE的作用 (n=721, 1996.2-2001.12, EHBH),TACE组与对照组的肿瘤病理特征,辅助性TACE的作用 (n=721, 1996.2-2001.12, EHBH),TACE组与对照组的术中和术后情况,辅助性TACE的作用,TACE组与对照组的术后复发情况,辅助性TACE能有效提高肝癌术后的总体及无瘤生存率,术区125I粒子植入抗复发的前瞻性研究 (n=68, 2000.7-2004.6),术区125I粒子植入能显著延长至复发时间，提高总生存率,平衡肝癌治疗规范化和个体化,规范化 既往经验和回顾性研究 大量随机对照研究 肝癌专科医师的培训个体化 肿瘤分子病理，分子标签 对肝脏代偿功能的考虑 对社会、伦理、心理的考虑,手术 VS 非手术 局部切除VS规则切除 一期切除VS二期切除 根治切除VS姑息切除 复发再切VS微创治疗,谢谢！,合理应用现有手段，进行较准确预测， 避免过度治疗，改变疾病进程，与肝癌 共生存，可能是优化治疗模式的方向,
