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1、神经外科学颅脑损伤（head injury）,教学标题：颅脑损伤 学 时：2学时 教学内容：1、 头皮损伤：头皮裂伤、血肿、撕脱伤； 2、 颅骨骨折：颅盖骨折、颅底骨折； 3、 脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发脑干伤、开放性脑损伤； 4、 颅内血肿：硬膜外血肿、急、慢硬膜下血肿。,随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。 病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致；战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视。,第一节头皮损伤Scalp injury,头皮解剖图示,表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层,头皮损伤,头皮损伤分为：皮下血
2、肿头皮血肿 帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤,（一）头皮血肿(scalp hematoma）,.皮下血肿（subcutaneous hematoma)：(1)血肿范围局限，位于皮下组织层(2)周围软组织水肿明显(3)血肿中心柔软2.帽状腱膜下血肿（subgaleal hematoma) ：(1)位于帽状腱膜和骨膜之间(2)血肿波动明显(3)血肿范围广泛 小儿可导致休克或贫血 3.骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)：(1)位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝 (2)张力高，压痛(3)常伴颅骨骨折,皮下血肿常误为凹陷性颅骨骨折,帽状腱膜下血肿 (Subcutaneou
3、s Hematoma),多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。,骨膜下血肿 (Subperiosteal Hematoma),多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,头皮血肿的处理, 小的血肿不需特殊处理 ； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期可穿刺，抽出积血 ；, 严格无菌，预防感染； 儿童注意贫血及休克； 警惕合并颅骨及脑损伤;(CT或MR) 但忌用强力加压包扎，以防血液经骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿,注意事项,二、头皮裂伤 (scal
4、p laceration),出血较多，可致失血性休克,头皮裂伤的处理, 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。,三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。,头皮撕脱伤的处理,处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在68小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨
5、膜一并撕脱者。,第二节 颅 骨 骨 折 (skull fracture),颅骨骨折（Skull Fracture）,颅骨骨折（skull fracture）是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。,颅骨骨折图示,颅骨骨折的分类, 按部位分：为颅盖骨折(fracture of skull vault )与颅底骨折(fracture of skull base)； 按形态分：线型骨折(linear fracture )与凹陷性骨折(depressed fracture)； 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折(open f
6、racture )与闭合性骨折(closed fracture)。,颅盖骨折- 1线性骨折,大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤,故目前多行颅脑CT检查。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理,颅盖骨折-凹陷性骨折,颅盖骨折-凹陷性骨折,凹陷性骨折诊断,（1）X线切线位片，了解凹陷深度。 （2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。,凹陷骨折的手术指征,（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高；（2）骨折压迫重要部位偏瘫
7、、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度1cm可考虑；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。,凹陷性骨折手术示意图,凹陷性骨折手术示意图,颅底骨折,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏迟发性的局部瘀血相应的颅神经损伤症状,颅底骨折的临床表现,颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa),鼻出血、脑脊液鼻漏 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）损伤嗅、视神经 。,颅中窝骨折示意图,颅中窝骨折 (fracture of middle fos
8、sa),脑脊液鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（-颅神经）易受损；乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征,颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa),脑脊液漏:无 枕部及咽后壁淤血（“熊猫眼”征）后组颅神经损伤,颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状如脑脊液漏 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有帮助。,颅底骨折的处理,绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。,颅底骨折的处理（强调护理措
9、施）,体位：半卧位，头偏向一侧 早期应用抗生素预防感染； 禁止堵塞用棉球堵塞鼻腔或外耳道，预防逆行颅内感染 ； 冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药； 禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻,“一早三禁”,颅底骨折的手术指征,视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。,第三节 脑 损 伤 Brain Injury,闭合性脑损伤的分类,原发性脑损伤 (primary brain injury) ： 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。 继发性脑损伤(secondary brain injury)：
10、指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿,开放性脑损伤,闭合性颅脑损伤的机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。 （二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,闭合性颅脑损伤的机制,冲击伤：（impact lesion）受力侧的脑损伤称冲击伤； 其对侧者称为对冲伤(contre-coup lesion) 。,脑震荡（cerebral concussion）,特点： 短暂意识障碍30分钟内，必要条件； 逆行性健忘-不能回忆受
11、伤前及当时的情况。 表现： 头痛、头晕； 植物神经及脑干功能紊乱； 神经系查体及CT正常，腰穿外观、压力正常； 电镜可发现受损神经元线粒体、轴突肿胀。 治疗：以休息，心理治疗为主。,脑挫裂伤 (cerebral contusions and lacerations),病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。,临床表现,（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫
12、、肢体抽搐、失语等。（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。（4）生命体征：多有明显改变；（5）颅内高压引起脑疝。（6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。,治疗,(1)非手术治疗：一般处理-观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。 (2)手术治疗：大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。,颅内血肿 （Intracranial Hematoma）,发生率：颅内血肿占闭合性
13、颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。 分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（3周以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。,硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma，EDH),与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。 发生率：约占颅内血肿的30%。出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。,临床表现与诊断,1. 外伤
14、史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval)。3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。,CT表现和治疗,CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。 治疗：以直接手术清除血肿为主，保守治疗要慎重。,术 前,术 后,急性硬膜外血肿术前后CT扫描,硬膜下血肿 （Subdural Hematom
15、a,SDH）,急性硬膜下血(Acult Subdural Hematoma)发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。,临床表现,常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有： 意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征； 局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等； CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。,CT表现和治疗,CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影 治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少
16、者。,慢性硬脑膜下血肿 (Chronic Subdural Hematoma),形成机理: 好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。,临床表现与诊断,（1）慢性颅内高压症状。（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为“老年痴呆”）客观体征（视神经乳头水肿）和辅助检查可明确,CT表现和治疗,CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。 治疗首选方法为钻孔冲洗引流术。,慢性硬膜下血肿钻孔引流术,脑内血肿 （Intracerebral Hematoma）,出血来源：A.浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶B.深部血肿：血肿位于白质深部，脑表面可无挫伤灶临床表现：以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿相似。,
