第三章第一节循环系统疾病常见症状体征及护理

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1、LOGO第三章第三章 循环系统疾病病人的护理循环系统疾病病人的护理 第一节第一节 概述概述 何吴何吴赟赟 v 循环系统疾病循环系统疾病包括心脏病和血管病包括心脏病和血管病，又称又称心血管疾病，每年能夺走心血管疾病，每年能夺走12001200万人的生命，这个万人的生命，这个数目接近世界死亡人口总数的数目接近世界死亡人口总数的1/41/4，因而成为目前，因而成为目前人类健康的头号大敌，它严重影响着人类的期望人类健康的头号大敌，它严重影响着人类的期望寿命和生存质量。先进技术如抗高血压药、溶栓寿命和生存质量。先进技术如抗高血压药、溶栓治疗、重症监护、经皮冠脉成形术治疗、重症监护、经皮冠脉成形术(PTC

2、A)(PTCA)或冠脉或冠脉旁路移植术旁路移植术(CABG)(CABG)等能使心血管的死亡率下降，等能使心血管的死亡率下降，而合理膳食、禁烟、体育锻炼等也能明显地降低而合理膳食、禁烟、体育锻炼等也能明显地降低其发病率和死亡率。其发病率和死亡率。 在我国，随着人民生活水平的逐年提高在我国，随着人民生活水平的逐年提高, ,生生活、工作节奏的加快及人口老龄化进程不断加速活、工作节奏的加快及人口老龄化进程不断加速, ,心血管疾病的发病率明显升高心血管疾病的发病率明显升高, ,我国每年约有我国每年约有300300万人死于心血管病（包括脑血管病），万人死于心血管病（包括脑血管病），心血管病死亡率约占总死亡

3、率的心血管病死亡率约占总死亡率的40%40%左右，左右，列第列第1 1位位。 已成为我国城市居民的第一位死因，已成为我国城市居民的第一位死因， 其死亡率已高于日本、法国、瑞士、比利时等发其死亡率已高于日本、法国、瑞士、比利时等发达地区，是严重威胁达地区，是严重威胁我国我国人民健康的一类疾病。人民健康的一类疾病。 v 不论是发展中国家还是发达国家，对心血管疾不论是发展中国家还是发达国家，对心血管疾病均应以预防为主，这是最实际、最少花费的办病均应以预防为主，这是最实际、最少花费的办法，是不用药物而健康生活的方法。法，是不用药物而健康生活的方法。v 高年高年龄龄；性性别别（男性多于女性）；（男性多于

4、女性）；家族史；家族史；高脂血症；高脂血症；糖尿病；糖尿病；高高血血压压；肥胖；肥胖；压压力与行力与行为为模式（模式（A性性格人的危格人的危险险是是B性格人的两倍）；性格人的两倍）；吸烟：吸烟：其他，如其他，如饮饮酒酒过过量、运量、运动动不足、口服避不足、口服避孕孕药药等。等。心血管疾病的心血管疾病的“十大危十大危险险因子因子”循环系统常见疾病的循环系统常见疾病的主要症状和护理主要症状和护理 同同一一症症状状或或体体征征可可能能出出现现很很多多不不同同的的疾疾病病中中，其其表表现现具具有有共共性性，同同时时存存在在个性。个性。 注意注意 循环系统疾病常见的症状和体征；循环系统疾病常见的症状和体

5、征；各种症状的护理评估、护理诊断和护理各种症状的护理评估、护理诊断和护理措施。措施。 重点重点 身体状况的评估和护理措施。身体状况的评估和护理措施。难点难点学习目标和要求学习目标和要求 1 1、了解循环系统解剖、了解循环系统解剖、生理生理 2 2、熟悉循环系统疾病常见的症状、熟悉循环系统疾病常见的症状 3 3、掌掌握握概概念念：心心源源性性呼呼吸吸困困难难、心心源源性性水水肿肿、心心悸悸、心心前前区区疼疼痛痛、晕厥晕厥 4 4、掌掌握握心心源源性性呼呼吸吸困困难难和和心心源源性性水水肿肿的的护护理理评评估估、主主要要的的护护理理诊诊断断/ /问题、护理措施问题、护理措施循环系统组成循环系统组成

6、 心心脏脏 血管血管 神神经经-体液体液vv 循环系统由心脏、血管循环系统由心脏、血管循环系统由心脏、血管循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、和调节血液循环的神经、和调节血液循环的神经、和调节血液循环的神经、体液组成，其主要功能是体液组成，其主要功能是体液组成，其主要功能是体液组成，其主要功能是向全身组织器官运输血液，向全身组织器官运输血液，向全身组织器官运输血液，向全身组织器官运输血液，将氧和营养物质、激素等将氧和营养物质、激素等将氧和营养物质、激素等将氧和营养物质、激素等供给组织，并将组织废物供给组织，并将组织废物供给组织，并将组织废物供给组织，并将组织废物运走，以保证人体正常的运走

7、，以保证人体正常的运走，以保证人体正常的运走，以保证人体正常的新陈代谢。新陈代谢。新陈代谢。新陈代谢。循环系统组成循环系统组成v循环系统是密闭的管道系统循环系统是密闭的管道系统循环系统是密闭的管道系统循环系统是密闭的管道系统，心脏是中心器官，心脏是中心器官，心脏是中心器官，心脏是中心器官，由右心房、右心室和左心房、左心室构成；循环由右心房、右心室和左心房、左心室构成；循环由右心房、右心室和左心房、左心室构成；循环由右心房、右心室和左心房、左心室构成；循环系统的血管分为：动脉，主要功能为输送血液到系统的血管分为：动脉，主要功能为输送血液到系统的血管分为：动脉，主要功能为输送血液到系统的血管分为：

8、动脉，主要功能为输送血液到组织器官，管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血组织器官，管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血组织器官，管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血组织器官，管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周血管管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周血管管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周血管管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周血管阻力，又称阻力，又称阻力，又称阻力，又称“阻力血管阻力血管阻力血管阻力血管”；毛细血管，血液及组；毛细血管，血液及组；毛细血管，血液及组；毛细血管，血液及组织液交换营养物质和代谢产物的场所，又称织液交换营养物质和代谢产物的场所，又称织液交

9、换营养物质和代谢产物的场所，又称织液交换营养物质和代谢产物的场所，又称“功功功功能血管能血管能血管能血管”；静脉，主要功能是汇集从毛细血管来；静脉，主要功能是汇集从毛细血管来；静脉，主要功能是汇集从毛细血管来；静脉，主要功能是汇集从毛细血管来的血液，又称的血液，又称的血液，又称的血液，又称“容量血管容量血管容量血管容量血管”。阻力血管（后负荷）。阻力血管（后负荷）。阻力血管（后负荷）。阻力血管（后负荷）与容量血管（前负荷）对维持和调节心功能有重与容量血管（前负荷）对维持和调节心功能有重与容量血管（前负荷）对维持和调节心功能有重与容量血管（前负荷）对维持和调节心功能有重要的作用。要的作用。要的作

10、用。要的作用。循环系统解剖循环系统解剖、生理生理循环系统解剖循环系统解剖、生理生理大小循环示意图大小循环示意图上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉肺动脉干肺动脉干心脏心脏腹腔干腹腔干肾动脉肾动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉循环系统解剖循环系统解剖、生理生理循环系统解剖循环系统解剖、生理生理v 心脏传导系统心脏传导系统由由特殊分化的心肌细特殊分化的心肌细胞构成，包括窦房胞构成，包括窦房结、结间束、房室结、结间束、房室交界区、房室束、交界区、房室束、左右束支及浦肯野左右束支及浦肯野纤维。纤维。 主要功能是产生主要功能是产生并传导激动，维持并传导激动，维持正常的心脏搏动节正常的心脏搏动节律。律。循环系统解剖

11、循环系统解剖、生理生理调节循环系统的神经体液调节循环系统的神经体液v受交感和副交感神受交感和副交感神经经双重支配双重支配v调节调节因素：因素：v1、肾肾素血管素血管紧张紧张素素醛醛固固酮酮系系统调节统调节v2、血管内皮、血管内皮细细胞生成的血管收胞生成的血管收缩缩物物质质v3、电电解解质质、某些激素和代、某些激素和代谢产谢产物物v 调节循环系统的神经调节循环系统的神经为交感神经和副交为交感神经和副交感神经感神经双重支配双重支配，交感神经兴奋时，心率，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，外周血管收缩，加快，心脏收缩力加强，外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交感神经兴血管阻力增加，血压

12、升高；副交感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心输奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心输出量减出量减少少，血压下降。，血压下降。v 循环系统还受肾素循环系统还受肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮醛固酮系统（系统（RAASRAAS）、血管内皮因子、电解质、）、血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等调节，其中某些激素和代谢产物等调节，其中RAASRAAS是是调节钠钾平衡、血容量和血压的重要系统。调节钠钾平衡、血容量和血压的重要系统。调节循环系统的神经体液调节循环系统的神经体液心心 脏脏 的的 功功 能能循环系统常见症状体征循环系统常见症状体征 心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困

13、难心源性呼吸困难 心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿 胸胸胸胸 痛痛痛痛 心心心心 悸悸悸悸心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥心源性晕厥心源性呼吸困难心源性呼吸困难3 3概概 述述1 1护理评估护理评估2 2护理目标护理目标4 4护理措施护理措施5 5护理评价护理评价6 6主要内容主要内容护理诊断护理诊断 3 3心源性呼吸困难心源性呼吸困难v表现形式：表现形式：表现形式：表现形式：概念概念端坐呼吸端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿夜间阵夜间阵发性发性循环系统疾病引起的循环系统疾病引起的病人主观感觉空气不足、病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力, ,

14、呼吸呼吸频率、频率、深度与节律异常，深度与节律异常，最常见于左心衰竭，最常见于左心衰竭，也见于右心衰竭也见于右心衰竭劳力性劳力性1.1.左心功能不全左心功能不全肺肺淤淤血血肺泡内张力增高肺泡内张力增高刺激肺牵张感受器刺激肺牵张感受器，兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢肺泡弹性减退肺泡弹性减退防碍了肺组织的扩张与收防碍了肺组织的扩张与收缩缩，肺活量下降肺活量下降肺循环血压升高肺循环血压升高对中枢的对中枢的反射性刺激反射性刺激肺淤血肺淤血毛细血管毛细血管气体交换受影响气体交换受影响发生机制发生机制心源性呼吸困难心源性呼吸困难2.2.右心功能不全右心功能不全发生机制发生机制体体循循环环淤淤血血右心房、上腔静脉

15、压右心房、上腔静脉压 反射性兴奋反射性兴奋 呼吸中枢呼吸中枢血氧下降、酸性代谢产物堆积血氧下降、酸性代谢产物堆积肝淤血肿大、腹水、胸水肝淤血肿大、腹水、胸水压力感受器压力感受器直接作用直接作用呼吸运动受限呼吸运动受限 呼吸面积减少呼吸面积减少心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难护理评估护理评估2 2健康史健康史 询问病人既往有无原发性高血压、冠询问病人既往有无原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、心肌炎及心包炎等病史；有无体力活动、心肌炎及心包炎等病史；有无体力活动、精神紧张及感染等诱发因素；了解心源性精神紧张及感染等诱发因

16、素；了解心源性呼吸困难的首发时间、起病特点、展过程呼吸困难的首发时间、起病特点、展过程及与活动的关系，采取何种方法缓解呼吸及与活动的关系，采取何种方法缓解呼吸困难；有无特殊药物服用史。困难；有无特殊药物服用史。 心源性呼吸困难心源性呼吸困难身体状况身体状况 1.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 左心衰竭最早出现的症状。特点是在左心衰竭最早出现的症状。特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失。系因运动使回心血量增加，左房压力失。系因运动使回心血量增加，左房压力升高，加重了肺瘀血。开始多发生在较重升高，加重了肺瘀血。开始多发生在较重体力活动时，随着病情进展，轻

17、微体力活体力活动时，随着病情进展，轻微体力活动时即可出现。动时即可出现。 心源性呼吸困难心源性呼吸困难身体状况身体状况 2.2.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 为左心衰竭的典型表现。病人入睡后为左心衰竭的典型表现。病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快，突然因憋气而惊醒，被迫坐起，呼吸深快，大多于端坐休息后可自行缓解。重者可有大多于端坐休息后可自行缓解。重者可有哮鸣音，称之为哮鸣音，称之为“心源性哮喘心源性哮喘”。 心源性呼吸困难心源性呼吸困难身体状况身体状况 3.3.端坐呼吸端坐呼吸 肺瘀血达到一定程度时，病人不能平卧，肺瘀血达到一定程度时，病人不能平卧，因平卧时回心血量增多且

18、横膈上抬，使呼吸困难因平卧时回心血量增多且横膈上抬，使呼吸困难加重。高枕卧位、半卧位甚至端坐时，方可使憋加重。高枕卧位、半卧位甚至端坐时，方可使憋气好转。气好转。4 4. .急性肺水肿急性肺水肿 急性肺水肿是心源性哮喘的进一步发展，是急性肺水肿是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难的严重形式。左心衰竭呼吸困难的严重形式。1. 劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难：心功能不全早期心功能不全早期特点：特点： 活动时出现或加重，活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。休息后减轻或缓解。心源性呼吸困难心源性呼吸困难类型类型 2. 夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难：特点：特点：入睡后突然因憋气而惊醒，

19、入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，被迫采取坐位，咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、喘息、奔马律、肺部湿罗音。喘息、奔马律、肺部湿罗音。急性左心衰急性左心衰心源性呼吸困难心源性呼吸困难心理心理社会状况社会状况 心理状态心理状态: : 病人可能由于原发病多年反复发作，病人可能由于原发病多年反复发作，经久不愈，而忧心忡忡，对治疗信心经久不愈，而忧心忡忡，对治疗信心不足等不足等。护理诊断护理诊断3 3心源性呼吸困难心源性呼吸困难v气体交换受损气体交换受损 与肺瘀血、肺水肿或伴肺部感与肺瘀血、肺水肿或伴肺部感染有关。染有关。v活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失调有关。与氧的供需失调有关。

20、心源性呼吸困难心源性呼吸困难护理目标护理目标4 4 1.1.病人呼吸困难明显改善或消失病人呼吸困难明显改善或消失 2. 2.活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适 心源性呼吸困难心源性呼吸困难休息休息休息休息体位体位体位体位氧疗氧疗氧疗氧疗心理心理护理理输液液护理理病情观察病情观察病情观察病情观察护理措施护理措施5气体交换气体交换受损受损 1 1、休息：、休息：明显呼吸困难时：卧床休息，减轻心脏负荷。明显呼吸困难时：卧床休息，减轻心脏负荷。劳力性呼吸困难：减少活动量，不引起症状为宜劳力性呼吸困难：减少活动量，不引起症状为宜夜间阵发性呼吸困难：加强夜间巡视，协助患者

21、夜间阵发性呼吸困难：加强夜间巡视，协助患者坐起。坐起。端坐呼吸：加强生活护理，协助患者大小便。端坐呼吸：加强生活护理，协助患者大小便。此外：病室安静、整洁、开窗通风，衣物、被盖此外：病室安静、整洁、开窗通风，衣物、被盖应宽松，以减少憋闷感。应宽松，以减少憋闷感。护理措施护理措施护理措施护理措施2、体位：根据病情取舒适体位。、体位：根据病情取舒适体位。 软垫支托肩、臂、骶、膝部支托肩、臂、骶、膝部 加用床加用床栏防止防止坠床床 舒适与安全舒适与安全舒适与安全舒适与安全 严重呼吸困重呼吸困难时，用床上小桌，用床上小桌 坐于床坐于床缘，双腿下垂，双腿下垂 端坐位端坐位端坐位端坐位 垫高枕高枕头 摇高

22、床高床头 半卧位半卧位半卧位半卧位气体交换受损气体交换受损 气体交换受损气体交换受损 护理措施护理措施氧氧疗输液护理输液护理病情观察病情观察明明显缺氧表缺氧表现： SaO290%,PaO260mmHg SaO290%,PaO260mmHg 氧氧疗方法：鼻方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、无管吸氧、面罩吸氧、无创正正压通气吸氧，通气吸氧，间断或持续吸间断或持续吸入入, 据缺氧据缺氧程度调节氧流量程度调节氧流量 控制液体量和速度，防止加重心脏负荷，控制液体量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿诱发急性肺水肿 24h 24h输液量输液量1500ml1500ml，速度，速度20-30d/min.20-3

23、0d/min.观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度；观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度；听听诊心肺，记录心电图，测量生命体征。诊心肺，记录心电图，测量生命体征。加强巡加强巡视（夜间），视（夜间），呼吸困难有无改善，皮肤发绀是呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析是否正常等否减轻，血气分析是否正常等心理护理心理护理安慰鼓励病，安慰鼓励病，稳定病人情定病人情绪，降低交，降低交感神感神经的的兴奋性，利于减性，利于减轻呼吸困呼吸困难护理措施护理措施活动无耐力活动无耐力 生活护理生活护理加强生活护理进行床上主动或被动活，以加强生活护理进行床上主动或被动活，以保持一定的张力，预防静脉血栓的形成。保

24、持一定的张力，预防静脉血栓的形成。活动训练活动训练根据病人的心功能分级，确定活动量、活根据病人的心功能分级，确定活动量、活动的时间和频度，循序渐进地增加活动量。动的时间和频度，循序渐进地增加活动量。病情观察病情观察病人在活动中或活动后出现心悸、心前区病人在活动中或活动后出现心悸、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、出汗等情况，应立即停止活动并报告医生。出汗等情况，应立即停止活动并报告医生。主要内容主要内容心源性水心源性水肿肿概概 述述1 1原因及发病机制原因及发病机制2 2护理目标护理目标4 4护理措施护理措施5 5护理评估护理评估3 3 心源性水肿心

25、源性水肿是指由于心功是指由于心功能不全，引起体循环静脉瘀血，能不全，引起体循环静脉瘀血，致使机体组织间隙有过多的液致使机体组织间隙有过多的液体积聚。体积聚。 概念概念心源性水心源性水肿肿心源性水心源性水肿肿因心脏疾患所致因心脏疾患所致的水肿，最常见于的水肿，最常见于右心功能衰竭、全右心功能衰竭、全心衰和心包填塞。心衰和心包填塞。1发病原发病原因因心源性水肿心源性水肿右右右右心心心心衰衰衰衰竭竭竭竭有效循环血有效循环血有效循环血有效循环血量减少量减少量减少量减少肾血流量降低肾血流量降低肾血流量降低肾血流量降低醛固醛固醛固醛固酮增酮增酮增酮增多多多多钠水潴留钠水潴留钠水潴留钠水潴留组织液组织液回吸

26、收回吸收毛细血管毛细血管压升高压升高静脉淤血静脉淤血水肿水肿发生机制发生机制心源性水肿心源性水肿心源性水心源性水肿肿健康史健康史护理评估护理评估3 3 详细询问导致水肿的病因和诱详细询问导致水肿的病因和诱因；了解水肿初始出现的部位、时间、因；了解水肿初始出现的部位、时间、程度及发展速度；水肿与饮食、体位程度及发展速度；水肿与饮食、体位及活动的关系等；了解病人饮水量、及活动的关系等；了解病人饮水量、摄盐量、尿量，休息状况、用药名称、摄盐量、尿量，休息状况、用药名称、剂量、时间、方法及其疗效。剂量、时间、方法及其疗效。 身体状况身体状况 1水肿特点水肿特点 心源性水肿的特点是首先出现在身体心源性水

27、肿的特点是首先出现在身体下垂部位，如足踝部及胫前，卧床者则见下垂部位，如足踝部及胫前，卧床者则见于枕部、肩胛部、腰骶部及会阴部等，常于枕部、肩胛部、腰骶部及会阴部等，常为凹陷性，发展较缓慢，逐渐延及全身。为凹陷性，发展较缓慢，逐渐延及全身。严重水肿时可出现胸、腹腔积液。水肿常严重水肿时可出现胸、腹腔积液。水肿常于活动后加重，休息后减轻或消失。于活动后加重，休息后减轻或消失。心源性水心源性水肿肿身体状况身体状况 2伴随症状伴随症状 水肿部位因长期受压，皮肤易发生溃水肿部位因长期受压，皮肤易发生溃 破、压疮及感染；因低盐饮食及食欲减退，破、压疮及感染；因低盐饮食及食欲减退，可伴发营养不良；液体摄入

28、过多或利尿剂可伴发营养不良；液体摄入过多或利尿剂使用不当，可导致水、电解质紊乱；此外，使用不当，可导致水、电解质紊乱；此外，病人还可伴有尿量减少，近期体重增加等。病人还可伴有尿量减少，近期体重增加等。 心源性水心源性水肿肿心理心理社社会状况会状况 （1 1）症状评估）症状评估：了解水肿初始出现了解水肿初始出现的情况的情况 （2 2）护理体检）护理体检： 检查水肿出现检查水肿出现的部位的部位 （3 3）心理状态）心理状态： 观察是否有沮观察是否有沮丧、失望或急躁、焦虑的情绪；是否对治丧、失望或急躁、焦虑的情绪；是否对治疗缺乏信心；水肿还可能导致病人形象改疗缺乏信心；水肿还可能导致病人形象改变，因

29、而要注意有无因此而导致的不良心变，因而要注意有无因此而导致的不良心理反应。理反应。 心源性水心源性水肿肿护理措施护理措施 2 2 饮食：饮食：低盐、高蛋白、易消化食低盐、高蛋白、易消化食物、物、适当限制适当限制液体摄入量；液体摄入量；低盐（食盐、含钠）每天低盐（食盐、含钠）每天5g以下，每以下，每天入水量在天入水量在1500ml以内。以内。3 3 用药：正确使用利尿剂，用药：正确使用利尿剂，必要时补充清蛋白必要时补充清蛋白，注意用药后尿量和体重变化，随时测血钾、钠、注意用药后尿量和体重变化，随时测血钾、钠、氯。氯。4 4 病情监测病情监测: :每天测量体重、腹围，记录每天测量体重、腹围，记录2

30、4h24h出入量，出入量，以观察水肿的消长。以观察水肿的消长。5加强皮肤护理：加强皮肤护理：用用气垫床保护皮肤气垫床保护皮肤，保持皮肤清洁保持皮肤清洁。 1) 1) 观察：有无发红、破溃、观察：有无发红、破溃、防止压疮。防止压疮。 2)2)抬高肢体，衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好，抬高肢体，衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好，勿用力抓痒，保持皮肤完整。避免在水肿部位进行穿勿用力抓痒，保持皮肤完整。避免在水肿部位进行穿刺，注意无菌操作，拔针后按压局部至不漏液为止。刺，注意无菌操作，拔针后按压局部至不漏液为止。1 1 休息与体位：轻度限制活动，重度卧床休息，胸休息与体位：轻度限制活动，重度卧床休息，胸

31、水或腹水者半卧位水或腹水者半卧位心悸心悸概念概念 心悸心悸是指一种自觉心脏跳动是指一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。的不适感或心慌感。 v 心悸是心动过速、心动过缓、期前收缩等心悸是心动过速、心动过缓、期前收缩等心律失常表现症状。与病人的敏感性、心搏强心律失常表现症状。与病人的敏感性、心搏强度、心率和心律及其变化有关，病人敏感性高、度、心率和心律及其变化有关，病人敏感性高、心脏搏动增强、心率增快和减慢以及心律不规心脏搏动增强、心率增快和减慢以及心律不规则均可引起心悸。心悸的严重程度并不一定与则均可引起心悸。心悸的严重程度并不一定与病情的轻重成正比，有时并无多大危险性，但病情的轻重成正比，有时并

32、无多大危险性，但器质性心脏病病人出现心悸时，可造成严重血器质性心脏病病人出现心悸时，可造成严重血流动力学异常，甚至会导致病人死亡。流动力学异常，甚至会导致病人死亡。护理评估护理评估健康史健康史心悸心悸 了解病人有无心血管系统疾病、了解病人有无心血管系统疾病、贫血及甲状腺功能亢进症等病史；发贫血及甲状腺功能亢进症等病史；发作有无明显诱因，如劳累、情绪激动、作有无明显诱因，如劳累、情绪激动、吸烟及饮酒等；既往发作情况，缓解吸烟及饮酒等；既往发作情况，缓解方式，对日常生活、工作的影响。方式，对日常生活、工作的影响。 护理评估护理评估身体状况身体状况心悸心悸 1.心悸特点心悸特点 心悸严重程度不一定与

33、病情成正比。初心悸严重程度不一定与病情成正比。初 发、敏感者、安静或注意力集中时，心悸多较明显。发、敏感者、安静或注意力集中时，心悸多较明显。慢性心律失常者，因逐渐适应可无明显心悸。心悸慢性心律失常者，因逐渐适应可无明显心悸。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常。当心率加时，心率可快、可慢，也可有心律失常。当心率加快时，病人感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到快时，病人感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力，心率和心律正常者亦可有心悸。心悸一搏动有力，心率和心律正常者亦可有心悸。心悸一般无危险性，但严重心律失常所致者可发生猝死。般无危险性，但严重心律失常所致者可发生猝死。 心悸心悸护理评估

34、护理评估身体状况身体状况2.伴随症状伴随症状 伴心前区疼痛及呼吸困难者，见于心肌伴心前区疼痛及呼吸困难者，见于心肌梗死、心肌炎及心包炎等；伴晕厥或抽搐者，梗死、心肌炎及心包炎等；伴晕厥或抽搐者，见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速等；伴发热者，见于急性传染室性心动过速等；伴发热者，见于急性传染病、风湿热及心肌炎等；伴贫血者，见于急病、风湿热及心肌炎等；伴贫血者，见于急性失血、慢性贫血等。性失血、慢性贫血等。 心悸心悸活动无耐力活动无耐力 与与心悸发作时心前区心悸发作时心前区不适、胸闷有关不适、胸闷有关。1护理护理诊断诊断2 1.1.病人心悸减

35、轻或病人心悸减轻或消失，情绪稳定，能配消失，情绪稳定，能配合治疗及护理。合治疗及护理。 2. 2.病人疲乏感减轻病人疲乏感减轻或消失，活动能力和自或消失，活动能力和自理能力有所提高。理能力有所提高。护理护理目标目标200220012000 心悸心悸心悸发作时，应适当休息，避免左侧卧心悸发作时，应适当休息，避免左侧卧位。严重心律失常病人，应绝对卧床休息。位。严重心律失常病人，应绝对卧床休息。严密观察病情变化，尤其是心率、心律变严密观察病情变化，尤其是心率、心律变化；化；一一般般护护理理 了解病人心悸的变化，有无呼吸困难、胸痛、了解病人心悸的变化，有无呼吸困难、胸痛、晕厥等伴随症状。观察心脏的体征

36、，尤其是心晕厥等伴随症状。观察心脏的体征，尤其是心悸、心律的变化；观察脉搏变化；注意全身情悸、心律的变化；观察脉搏变化；注意全身情况。必要时做心电监护，进行动态观察。况。必要时做心电监护，进行动态观察。病病情情观观察察 对于过分敏感的病人，要做耐心的解释，对于器质对于过分敏感的病人，要做耐心的解释，对于器质性心脏病者，要告知不良情绪可使交感神经兴奋、性心脏病者，要告知不良情绪可使交感神经兴奋、心悸负荷加重，甚至诱发心律失常而使心悸加重，心悸负荷加重，甚至诱发心律失常而使心悸加重，原发病治愈之后，心悸就会减轻或消失。原发病治愈之后，心悸就会减轻或消失。心心理理护护理理 护理措施护理措施心前区疼痛

37、心前区疼痛 心心前前区区疼疼痛痛是是心心绞绞痛痛和和急急性性心心肌肌梗梗死死病病人人的的首首要要症症状状，也也可可见见于于心心脏脏神神经经官官能能症症的的病病人人。前前者者疼疼痛痛剧剧烈烈难难以以忍忍受受，伴伴窒窒息息感感或或紧紧迫迫感感，需需紧紧急急处处理理；后后者者为为短短暂暂几几分分钟钟的的针针刺刺样样疼疼痛痛或持续几个小时的隐痛，对健康无重要危害。或持续几个小时的隐痛，对健康无重要危害。 概概念念： 心心前前区区疼疼痛痛是是指指由由各各种种理理化化因因素素刺刺激激支支配配心心脏脏、主主动动脉脉或或肋肋间间神神经经的的感感觉觉纤纤维维引引起起的的心心前前区区或或胸骨后疼痛。胸骨后疼痛。

38、护理评估护理评估健康史健康史心前区疼痛心前区疼痛 询问病人有无心绞痛、心肌梗死、梗阻询问病人有无心绞痛、心肌梗死、梗阻肥厚型心肌病、急性主动脉夹层、急性心包肥厚型心肌病、急性主动脉夹层、急性心包炎、主动脉瓣狭窄和关闭不全及肺梗死等病炎、主动脉瓣狭窄和关闭不全及肺梗死等病史；有无高血压、糖尿病及高脂血症等；发史；有无高血压、糖尿病及高脂血症等；发作是否与精神因素有关；有无心血管病家族作是否与精神因素有关；有无心血管病家族史。史。 护理评估护理评估身体状况身体状况心前区疼痛心前区疼痛1.疼痛特点疼痛特点 （1 1）症状评估）症状评估: :了解心前区疼痛发生了解心前区疼痛发生的时间、疼痛的部位、性质

39、、严重程度、的时间、疼痛的部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、缓解方式等。持续时间、诱发因素、缓解方式等。 （2 2）护理体检）护理体检: :主要检查血压、心率、主要检查血压、心率、心律的变化，并观察意识、面色、肢体温心律的变化，并观察意识、面色、肢体温度等。度等。心前区疼痛心前区疼痛护理评估护理评估身体状况身体状况2.伴随症状伴随症状 伴伴大大汗汗、血血压压下下降降或或休休克克者者，多多见见于于心心肌肌梗梗塞塞、夹夹层层动动脉脉瘤瘤等等；伴伴有有咳咳嗽嗽、呼呼吸吸困困难难者者，见见于于急急性性心心包包炎炎；伴失眠、多梦者，见于心脏神经症伴失眠、多梦者，见于心脏神经症 心前区疼痛心前区疼

40、痛 护理诊断护理诊断 v急性疼痛：心前区疼痛急性疼痛：心前区疼痛 与冠状动脉供血与冠状动脉供血不足、炎症累及心包或胸膜壁层有关。不足、炎症累及心包或胸膜壁层有关。v恐惧恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。与剧烈疼痛伴濒死感有关。 护理目标护理目标 病人疼痛减轻或消失；恐惧心理解除。病人疼痛减轻或消失；恐惧心理解除。心前区疼痛心前区疼痛护理措施护理措施卧床休息卧床休息1.1.卧床休息卧床休息: :疼疼痛发作时，协痛发作时，协助病人休息。助病人休息。2.2.消除紧张不安消除紧张不安感。感。3.3.2.2.保持大便通保持大便通畅，避免过劳、畅，避免过劳、情绪激动以免情绪激动以免诱发疼痛发作诱发疼痛发作病情

41、观察病情观察1.观察疼痛发作观察疼痛发作的部位、性质、的部位、性质、持续时间及诱持续时间及诱因、心率、心因、心率、心律、持续时间律、持续时间及伴随症状及伴随症状2.2.描记心电图描记心电图3.3.发作诱因及发作诱因及缓解方式缓解方式心前区疼痛心前区疼痛1.1.镇静药物：镇静药物：舒乐安定舒乐安定（艾司唑仑）（艾司唑仑）， 安定（地安定（地西泮）西泮）2.2.抗心律失常抗心律失常药：可达龙、药：可达龙、心律平心律平1.1.3.3.观察观察用药用药后的效果后的效果减轻疼痛减轻疼痛急性疼痛急性疼痛 护理措施护理措施心前区疼痛心前区疼痛 迅速、有效地缓解疼痛是消除恐惧的最迅速、有效地缓解疼痛是消除恐惧

42、的最佳措施。当病人心前区疼痛剧烈时，应尽量佳措施。当病人心前区疼痛剧烈时，应尽量保证护士陪伴在病人身旁，增加病人的心理保证护士陪伴在病人身旁，增加病人的心理安全感。告知病人疼痛的可控性，消除恐惧安全感。告知病人疼痛的可控性，消除恐惧感；指导病人采用放松技术如深呼吸、全身感；指导病人采用放松技术如深呼吸、全身肌肉放松，病情允许时可让病人收听广播、肌肉放松，病情允许时可让病人收听广播、看电视，阅读报纸杂志等，必要时遵医嘱使看电视，阅读报纸杂志等，必要时遵医嘱使用镇静剂。用镇静剂。 心源性晕厥心源性晕厥由由于于心心排排血血量量突突然然骤骤减减或或中中断断引引起起一一过过性性脑脑缺缺血血、缺缺氧氧，表

43、表现现为为突突发发的的短短暂暂意意识识丧丧失失伴伴抽抽搐搐。反反复复发发生生的的晕晕厥厥是是病病情情严严重重和和危危险险的的征征兆兆。心心源源性性晕晕厥厥是是指指由由于于心心脏脏病病引引起起心心排排血血量量骤骤减减或或心心脏脏停停搏搏，导导致致脑组织缺氧而发生，最严重的为阿脑组织缺氧而发生，最严重的为阿- -斯斯综合征综合征。心源性心源性心源性心源性晕晕厥厥厥厥 概念概念 护理理评估估 健康史健康史询问病人有无严重心律失常、心脏排血受阻、询问病人有无严重心律失常、心脏排血受阻、心肌缺血性疾病病史；有无脑动脉硬化、短心肌缺血性疾病病史；有无脑动脉硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、低血糖及重症贫暂性

44、脑缺血发作、偏头痛、低血糖及重症贫血等病史；发作前有无恐惧、紧张、剧痛及血等病史；发作前有无恐惧、紧张、剧痛及排尿等诱发因素；晕厥是突然发作还是发生排尿等诱发因素；晕厥是突然发作还是发生于体位改变时，历时长短及缓解方式。于体位改变时，历时长短及缓解方式。1.晕厥特点：晕厥特点：先先兆兆症症状状常常不不明明显显 ，持持续续时时间间甚甚短短，一一般般1-2min1-2min恢恢复复；反反复复发发作作的的晕晕厥厥系系病情严重和危险的征兆。病情严重和危险的征兆。脑脑血血流流中中断断 2 2- -4 4秒秒 即即产产生生黑黑朦朦、 5- 5- 1010秒秒出出现现意意识识丧丧失失 ； 超超过过 1010

45、秒秒出出现抽现抽搐搐。v阿阿- -斯综合征斯综合征心源性晕厥心源性晕厥身体状况身体状况 心源性晕厥心源性晕厥2.伴随症状伴随症状 伴面色苍白、出冷汗、恶心伴面色苍白、出冷汗、恶心及乏力者多见于血管舒缩性晕厥及乏力者多见于血管舒缩性晕厥或低血糖性晕厥；伴心率和心律或低血糖性晕厥；伴心率和心律明显改变，见于心源性晕厥；伴明显改变，见于心源性晕厥；伴头痛、呕吐及视听障碍者，提示头痛、呕吐及视听障碍者，提示中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病。 身体状况身体状况 有受伤的危险有受伤的危险 与晕厥发作有关与晕厥发作有关 病病人人晕晕厥厥发发作作次次数数减减少少或或不不再再发发作作，发发作作时时未受伤。未受伤

46、。护理评估护理评估心源性晕厥心源性晕厥护理诊断护理诊断护理目标护理目标心源性晕厥心源性晕厥v护理措施：护理措施： 健康指导健康指导： 向病人解向病人解释晕厥的原因，晕厥发释晕厥的原因，晕厥发作频繁者，应劝其卧床作频繁者，应劝其卧床休息，避免单独外出。休息，避免单独外出。对非心源性晕厥者，嘱对非心源性晕厥者，嘱其避免诱因其避免诱因；出现头昏、出现头昏、黑蒙等晕厥征兆时，立黑蒙等晕厥征兆时，立即下蹲或平卧，以防止即下蹲或平卧，以防止摔伤。摔伤。1、立即卧床休息、吸立即卧床休息、吸氧氧4-64-6流量。流量。2 2、观察意识改变及、观察意识改变及生命体征变化。生命体征变化。3 3、心电图检查、心、心电图检查、心电监护，严密监测心电监护，严密监测心律、心率。律、心率。健康指导健康指导 配合治疗配合治疗 LOGOTHANK YOU!THANK YOU!雷州市卫生学校雷州市卫生学校