第23章外科感染的药物治疗

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1、第23章 外科感染的药物治疗,第一节：概论(conspectus) 外科感染是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：一般感染；特异性感染；手术、创伤后腔内或伤口感染；手术后远离伤口的感染；器械检查后的感染。,外科感染的特点：,病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。 多数有突出和明显的局部症状。 大部分是由几种细菌引起的混合感染,一部分即使开始时是单种细菌引起，但在病程中，常发展为几种细菌的混合感染。,一、分类(classification）： （一）、病因分类（Etiological classification）,1.非特异性感染 ：又

2、称化脓性感染或一般感染。1）同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染，如金黄色葡萄球菌能引起疖、痈、脓肿、伤口感染等；2）而不同的致病菌又可引起同一种疾病，如金黄色葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌都能引起急性蜂窝织炎、软组织脓肿、伤口感染等。2.特异性感染： 如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方法，都与非特异性感染不同。,（二）、病程分类（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）：病程

3、三周二月,（三）、按感染的发生情况分类： 1、原发性感染 2、继发性感染 3、混合性感染 4、二重感染 5、条件性感染 5、院内感染,二、病因（Etiological factor）： （一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等） 粘附因子、荚膜或微荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质） 病菌数量 条件致病菌,常见的化脓性感染致病菌有：,1、葡萄球菌(staphylococcus)： G+革兰氏染色阳性。产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。主要产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶等，特点是局限性组织坏死，脓液特点：稠厚、黄色

4、、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有转移性脓肿。,http:/ http:/ 致死人数可能超过艾滋病 “超级病菌”:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）,2、链球菌(Streptococcus)：G+溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌(肠球菌)是三种常见的致病菌。溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶，如透明质酸酶、链激酶等，能溶解细胞间质的透明质酸、纤维蛋白和其他蛋白质，破坏纤维所形成的脓肿壁，使感染容易扩散而缺乏局限化的倾向。脓液的特点是比较稀薄，淡红色，量较多。典型的感染是急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起败血症，但一般不并发转移性脓肿。,3、大肠杆菌(colibacillus)

5、：G- ，大量存在于肠道内。它的单独致病力并不大。纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如阑尾炎脓肿、急性胆囊炎等，使脓液具有特点：稠厚，有恶臭或粪臭。是肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌。 4、绿脓杆菌(Bacillus pyocyaneu)：G- ，它对大多数抗菌药物不敏感，故成为继发感染的重要致病菌，特别是大面积烧伤的创面感染。有时能引起严重的败血症。脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭味。常引起烧伤创面感染或继发性感染。 5、变形杆菌(Bacillus proteus)：G- ，存在于肠道和前尿道，为尿路感染、急性腹膜炎和大机种烧伤感染的致病菌之一。常引起

6、尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。对大多数抗菌药物有耐药性. 6、克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌 ：阴性。存在于肠道内，常为医院内感染的致病菌。甚至形成败血症。,（二）人体的防御能力,1、局部情况：皮肤粘膜缺损；导管阻塞；局部组织缺血；异物及坏死组织残留；2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰竭）特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良爱滋病,(三)决定病程演变的因素致病菌的毒力：因致病菌的种类、菌株、数量、繁殖速度和毒素的性质而定。在混合感染中，细菌之间可以出现协同作用，例如需氧菌的存在用去了伤口的氧，可有助于破伤风杆菌的繁殖。 局部抵抗力：与局部组织结构、血液循环和局部

7、受伤情况有关。头颈部血液循环丰富，感染易控制，而臀部、腿部大块肌群损伤，则容易发生气性坏疽。一般说来，伤口的大小、深浅、有无异物、死腔、血肿和坏死组织等，都与局部抵抗力有密切关系。 全身抵抗力：与年龄、营养、一般情况有关。患有慢性消耗性疾病、贫血、血浆蛋白减少、维生素C严重缺乏等，都能消弱全身抵抗力。 及时和正确的治疗,（四）感染转归1.局限化、吸收或形成脓肿： 当人体抵抗力占优势，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成脓肿。 2.转为慢性感染 ： 人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态。感染病灶被局限，形成溃疡、瘘窦或硬结，由瘢痕纤维组织包围，不易愈合。病灶内仍有致病菌。在人体抵抗力降低时，感染可

8、以重新急性发作。3.感染扩散： 在致病菌的毒力走过人体抵抗力的情况下，感染不能局限，可迅速向四周扩散或进入淋巴系统、血液循环，引起严重的全身性感染。,三、感染的预防(Prevention of infection)：,（一）防止微生物污染认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术；坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口； （二）提高机体抗感染能力特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；,四、诊断(diagnosis),（一）临床表现(Clinical situation) 局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。 其病理基础：充血、渗出、坏死。 全身症状：轻者无全身症状。

9、 发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞 代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。 器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等 特殊表现：破伤风和气性坏疽等症状。,（二）辅助检查(Assist examination )： 1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、肾功、蛋白、免疫等 2、影象学检查： B超、 X线、CT、MRI等 3、诊断性穿刺： 4、有全身性感染者.血培养检查及脓液、分泌物的培养加药敏试验。但一次阴性结果并不表示不存在全身性感染，应多次培养检查，以明确诊断。,六、治疗：,原则： 去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力较轻或范围较少小的浅部感染可用外用药、热敷

10、和手术等治疗； 感染较重或范围较大者，同时内服或注射各种药物； 全身性感染更需积极进行全身疗法，必要时应手术。,（一）局部治疗,患部制动、休息 ：可减轻疼痛，而且有利于炎症局限化和消肿。感染在肢体的，可抬高患肢. 48小时内冷敷 48小时后热敷,外用药 ： 改善局部血液循环 加速感染局限化 促使肉芽生长 大多适用于浅部感染，但有时也用于深部感染,物理疗法 ： 改善局部血液循环 增加局部抵抗力 促进吸收或局限化 手术治疗： 脓肿切开引流 感染脏器切除,（二）全身疗法：,1、支持疗法： (1)休息：保证病人有充分的休息和睡眠，必要时用镇静、止痛药物。 (2)加强营养：高热量和易消化的饮食，补充多种

11、维生素C.B. 。 (3)降温：高热病人降温、退热。 (4)输血、输液、输蛋白：高热和不能进食的病人，应经静脉输液，补充所需的液体热量，并纠正水电解质代谢和酸硷平衡失调。有贫血、低蛋白血症或全身性消耗者。多次适量的输入鲜血，可补充抗体、补体和白细胞等， (5)免疫疗法：严重感染的病人可给予胎盘球蛋白、丙种球蛋白或康复期血清肌肉注射，以增加免疫能力。 (6)糖皮质激素治疗：对严重感染，可考虑应用肾上腺皮质激素，以改善病人的一般情况，减轻中毒症状。,2、抗生素的合理使用,必须有一定的适应证 对较轻或较局限的感染，一般可不用抗菌药物。 对较重、范围大或有扩展的感染，才需全身用药。 通常可根据各种致病

12、菌引起感染的一般规律(如痈主要由金黄色葡萄球菌引起，丹毒由链球菌引起)、临床表现、脓液性状、感染来源等，对致病菌种类作出初步判断，选择药物。如果23日后疗效仍不明显，则应更换药物种类 细菌培养、药敏试验：选用药物的依据,3、多系统器官功能衰竭（MSOF）的防治 胆道感染 4、中药治疗：一般可用清热解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花等煎剂，或用银黄片、清热消炎片、解毒消炎丸等成药。对较严重的感染应辩证论治。,第二节：软组织的急性化脓性感染,一、疖（furuncle) （一）病因： 大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染 （二）、病理： 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。 常扩散至皮下

13、组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。,（三）、临床表现：,红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。 位于“危 险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。,（四）预防： 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。 （五）治疗： 1、早期热敷、外敷鱼石脂软膏； 2、化脓后有波动感时可切开引流； 3、必要时口服抗生素。,二、痈(carbuncle),（一）病因：金黄色葡萄球菌感染 （二）病理： 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。 特点：多个脓头；多发生

14、在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。,（三）临床表现 局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口” 状。 全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。,（四）治疗：,全身治疗： 休息、营养、镇痛剂、抗菌素。 局部治疗： 早期热敷，鱼石脂软膏外敷； 有脓液形成时切开引流，“+”“+”切口，深达筋膜 ，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。,三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis),（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。 （二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，

15、扩散迅速，与正常组织无明显界限。,（三）临床表现：,局部表现： 浅表蜂窝织炎：红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死； 深部蜂窝织炎：局部水肿、深压痛、全身症状重,全身： 1、高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数； 2、口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。,（四）治疗原则：,患部休息、早期热敷理疗。 广泛切开引流换药。 抗菌素治疗。 营养支持。,四、丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌为链球菌，是皮肤网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。 （二）临床表现：好发于下肢和面部，局部片状红疹， 颜色鲜红，中间

16、较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。,（三）治疗原则,休息、抬高患肢。 50%硫酸镁湿热敷。 静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类药物。 下肢丹毒有足癣者应同时治疗。,五、脓肿（abscess）,（一）概念：急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。,（二）临床表现： 浅部脓肿：红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。 深部脓肿：上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。,