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1、新指南下 中国慢阻肺诊治策略,从2001到2017，新证据促进GOLD多章节更新,GOLD指南基于证据不断更新，内容不断修改和增加。,GOLD指南2017版多章节更新： 定义修订 评估工具修订 增加吸入器技术信息、自我管理等信息 提供稳定期慢阻肺药物管理地图、个体化管理方法等 细化出院和跟进标准 细化合并症管理措施 ,GOLD2017 各章节更新要点,步步为营，深入了解2017GOLD策略,步步为营，深入了解2017GOLD策略,GOLD 2016,GOLD 2017,定义,COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的
2、慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。,COPD是一种常见的、可以预防和治疗 的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统 症状和气流受限，原因是气道和/ 肺泡异常、通常与显著暴露于毒性 颗粒和气体相关。,慢阻肺定义更新 新版定义内容更为广泛，包容性更强,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2016. Global Strategy for the Diagnosis, Management and
3、Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2017.,慢阻肺定义更新 侧重于宿主因素对慢阻肺疾病发生发展的作用,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2017.,提出呼吸道症状对疾病的影响强调了宿主因素对慢阻肺疾病发生发展的作用,炎症仍然是关键的病理生理机制 抗炎治疗的重要地位没有改变,2017 GOLD,疾病机制,慢性炎症引起结构改变，小气
4、道狭窄和肺实质破坏，这些异常导致肺泡附着物缺失和肺弹性回缩减弱。继而，这些变化使得呼气时气道保持开放的能力消失。,GOLD 2017,支持抗炎治疗的证据级别没有改变,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2017.,新版定义内容更为广泛，包容性更强；更新的定义提出呼吸道症状对疾病的影响，强调了宿主因素对慢阻肺疾病发生发展的作用；炎症仍然是COPD病理生理机制的重要组成部分,GOLD2017 定义更新小结,步步为营，深
5、入了解2017GOLD策略,慢阻肺的诊断标准不变 结合临床病史以及气流受限的依据明确诊断,肺功能,临床病史,症状 呼吸困难 慢性咳嗽 咳痰,通过肺功能结果明确诊断持续性气流受限的依据：支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70,危险因素 宿主因素 吸烟 职业粉尘和化学物品 室内/室外污染,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2017.,诊断、评估气流受限程度及预后 肺功能的地位没有改变,诊断评估气流受限严重程度随访 决
6、定治疗方案 特定条件下的药物选择（比如：肺功能和症状水平不符） 在症状与气流受限程度不匹配的时候考虑其它诊断可能 非药物治疗（比如：干预步骤） 识别肺功能快速下降,GOLD2017中，肺功能的作用,评估工具目的在于根据患者特征推荐合适的治疗方案现有证据显示，对于未来不良事件预测，旧版ABCD工具作用并不优于单纯肺功能分级优化ABCD评估体系，结合患者的症状及急性加重病史得到个体化参数，有望使患者获取更佳治疗推荐。,评估工具优化 期望使患者得到更佳的治疗推荐,Soriano JB, et al. Lancet Respir Med 2015; 3: 443450.,预测死亡率 旧版ABCD评分并
7、不优于肺功能分级评分,该研究比较了GOLD2007和2011评估工具对COPD患者死亡率预测作用， 结果显示两者无显著统计学差异。,患者生存概率 急性加重病史有显著影响,需要住院治疗的慢阻肺急性加重患者（重度急性加重）生存概率显著降低,Mllerova H, et al.Chest. 2014 Oct 30.,ECLIPSE研究3年随访,观察时间（月）,GOLD 2016,GOLD 2017,慢阻肺的评估工具更新 方法简化，急性加重史的作用更加凸显,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic O
8、bstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2016. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2017.,诊断标准不变，在临床病史基础上，结合持续气流受限证据明确诊断，肺功能地位没有改变评估体系简化，急性加重史对疾病评估的作用凸显,GOLD2017 诊断评估更新小结,步步为营，深入了解2017GOLD策略,减少症状,缓解症状 改善运动耐受 改善身体状况,预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降
9、低病死率,降低风险,GOLD2017稳定期治疗目标 维持不变，仍然是减少症状和降低风险,1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease （GOLD） 2017.,症状的严重程度；急性加重的风险；合并症；药物副作用、可及性和治疗成本；病人的反应，偏好和使用不同吸入装置的能力。,每一个药物治疗方案都应按照以下各方面进行个体化指导,GOLD2017稳定期治疗方案 结合患者各方面特征，强调个体化治疗,1. Global Strategy fo
10、r the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease （GOLD） 2017.,GOLD 2016,GOLD 2017,首选建议 ICS/LABA 或 LAMA替代治疗 LAMA/LABA 或LAMA/PDE4i 或LABA/PDE4i其它可用选择 SABA和/或SAMA，茶碱类,LAMA + LABA,LAMA,持续急性加重,LABA + ICS,1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
11、Chronic Obstructive Pulmonary Disease （GOLD） 2016. 2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease （GOLD） 2017.,推荐治疗=,初始治疗应包含一种支气管扩张剂。其中，LAMA预防急性加重的效果优于LABA。频繁急性加重的患者，则建议采用LAMA/LABA或ICS/LABA治疗。,C组高风险患者治疗路径 急性加重频发患者，ICS/LABA仍是重要选择,GOLD 2016,GOL
12、D 2017,首选建议 ICS/LABA 和/或 LAMA替代治疗 ICS/LABA/LAMA或ICS/LABA/PDE4i 或LAMA/LABA 或LAMA/PDE4i 其它可用选择 羧甲半胱氨酸 SABA和/或SAMA，茶碱类,LAMA/LABA,ICS/ LABA,LAMA,LAMA/LABA/ICS,考虑 大环内酯类药物,如果预计 FEV1 50% 且患者有慢性支气管炎，考虑罗氟司特,症状持续/ 进一步急性加重,进一步急性加重,进一步急性加重,1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chron
13、ic Obstructive Pulmonary Disease （GOLD） 2016. 2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease （GOLD） 2017.,推荐治疗=,D组患者首选LAMA/LABA联合治疗； ICS/LABA治疗方案仍然是哮喘，或有病史和或检查提示哮喘/COPD重叠综合症的患者的首选。 若患者持续急性加重，可升级为ICS/LAMA/LABA或转换为LABA/ICS ； 若ICS/LAMA/LABA仍未控制，
14、可根据情况加用罗氟司特或大环内酯类抗生素。,D组高风险患者治疗路径 急性加重频发患者，ICS/LABA仍是重要选择,GOLD2017进一步强调了吸入装置的重要性,第三章中关于吸入装置的部分显著增加了内容。平均来说，三分之二以上的患者在使用吸入装置时会犯至少一个错误。观察性研究已经发现吸入装置使用不好和症状控制之间存在明显的关联。吸入技术不佳的决定因素之一就是使用多种装置。GOLD认可教育和培训患者使用吸入装置的重要性。,1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive P
15、ulmonary Disease （GOLD） 2017.,Wieshammer, et al. Respiration. 2008; 75: 1825.,错误率*随着年龄增加,错误率*随着气流受限的严重程度增加,基本操作错误：使用装置过程中因操作导致药粉无法沉积入肺即被定义为基本操作错误，研究记录了224例患者249次吸入中基本操作错误的发生率。,吸入装置对于疗效的影响 COPD患者病情控制与吸入技术存在明显关联,治疗目标维持不变，仍然是减轻症状和降低风险；稳定期高风险患者治疗路径更新，LAMA/LABA治疗地位提升，但新证据均采用置于同一吸入装置的复方制剂。与此同时，ICS/LABA仍为高
16、风险患者的重要选择；更为关注吸入装置及吸入技术问题，选择合适装置，加强教育和培训患者使用，均为确保疗效的重要手段。,GOLD2017 治疗路径更新小结,步步为营，深入了解2017GOLD策略,我国40岁以上人群中，慢阻肺患病率高达8.2%。中国慢阻肺患者每年约发生0.5-3.5次的急性加重,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 中华哮喘杂志. 2013; 7(1): 1-13.,中国COPD患者数量多，疾病负担重 发病率高达8.2%，且多为高风险患者,Han JN. et al .COPD. 2015; 12: 115125.,中国COPD患者多为高风险患者 其中约83%为症状频繁的D组高风险患者,一项对中国78个专科中心和5家三甲医院共1465例患者持续一年的多中心回顾性研究，主要观察终点：症状，急性加重史，并发症和家庭用药情况。 研究结果显示：按照CAT评分D组患者比例为56.2%(约整体高风险患者的83%）,
