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1、狂 犬 病,学习目标,1.掌握狂犬病的临床表现、诊断、治疗及预防措施。 2.熟悉狂犬病的病原学、流行病学及实验室检查。 3.了解狂犬病的发病机制、鉴别诊断。,概述,狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。 人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。 病死率几乎100。,简史,我国早在公元前5世纪左传上已有记载。 公元前322年，Aristotle认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系。 1804年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性。 19世纪80年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。 1903年，Neg
2、ri发现Negri小体，使该病的快速镜检诊断成为可能。,简史,全世界均有狂犬病的报道。据WHO估计，每年全世界死于狂犬病的有5万多人。 亚洲为狂犬病严重流行区，其中印度为发病率最高的国家，居世界第一位。 我国狂犬病流行已久。死亡人数仅次于印度而居世界第二位。,病 原 学,病原学,狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现。,A. Negri body. 内基小体 B. Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵体内大量核糖核蛋白 C. Budding rabies virus.排出狂犬病病毒,病原学,狂犬病毒属棒状病毒科拉沙病毒属，病毒中心为单股负链RN
3、A。 狂犬病毒含5种主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。,病原学,豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。 直接分离出的病毒称为野毒株。 野毒株经多次兔脑组织传代而获得的为固定毒株。,病原学,野毒株的特点为致病力强，自脑外途径接种后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。 固定毒株是野毒株经多次兔脑组织传代而获得的毒株，其特点为毒力减弱，对人和犬失去致病力，但仍保留其抗原性，可供制备疫苗。,抵抗力,狂犬病毒对外界抵抗力不强，易被各种消毒剂灭活，但对苯酚类化合物则有高度抵抗力。 病毒耐低温，不耐热。,流 行 病 学,(
4、一)传染源,带狂犬病毒的动物是本病的传染源。 本病主要传染源是狂犬。 人狂犬病由其传播者约占8090，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。 狂犬病毒可被貌似“健康”的动物所携带。, 狂犬病的传染源,吸血蝙蝠,近年来学者发现了无症状带病毒的犬和猫,所有的温血动物都可携带狂犬病毒：,犬、猫,野生动物 狐狸、狼、臭鼬、浣熊,一般说来，狂犬患者不是传染源，不形成人与人之间传染，因患者唾液中病毒含量很少。,(二) 传播途径,人主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。 狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前35天即具传染性。,(二)
5、传播途径,其他途径： 1.剥狗皮 2.从粘膜入侵 3.呼吸道传播 4.移植,（三）人群易感性,人对狂犬病毒普遍易感。 患者男多于女，农民学生儿童工人。 人被病犬咬后的发病率约为1530。 若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15左右。,咬伤后是否发病的有关因素：,咬伤部位：如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位因潜伏期短易发病； 咬伤的严重性：创口深而大者或被同一狂犬先咬伤者较后咬伤者的发病机会多。,局部处理情况：按要求、及时严格处理伤口者的发病率低。 衣着厚受染机会少。 注射狂犬疫苗：及时全程足量注射者，发病率低。 免疫功能低下或免疫缺陷者。,（四） 狂犬病的流行状况,
6、1、流行特征 地区分布：狂犬病为恒温动物的传染病，分布广泛，在世界很多国家均有发生。,1996年全国狂犬病报告病例地理分布,2000年全国狂犬病报告病例地理分布,2004年全国狂犬病报告病例地理分布,2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州5省区报告发病数占全国总发病数的67.86。,2006年狂犬病疫情高发地区,全国有狂犬病疫情报导的达800个县市之多。 第一位：贵州省（病死人数：641 ） 第二位：广西省（病死人数：517 ） 第三位：广东省（病死人数：387 ） 第四位：湖北省（病死人数：218 ）,时间分布,本病全年均可发生，无明显的季节发病高峰。 在流行
7、季节较明显的地区，一般以春、夏温暖季节发病较多，冬季发病率略低。,人群分布,各年龄组均可发病，青壮年和儿童居多。 男女发病比例约为21。 职业分布以农民最多，约占65；散居儿童及学生发病约占24。 患者主要分布在农村（弱势群体） ，占92%。,发病机制与病理解剖,发病机制,狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力。 主要通过神经逆行性向中枢传播，一般不入血。,狂犬病发病机制,被动物咬伤而感染病毒,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,在神经系统中向心性移动,进入大脑细胞引起全脑炎,通过周围神经进入分泌腺体： 在唾液中分离到病毒,每小时移 动1-3
8、毫米,发病机制,狂犬病毒致病过程可分为三个阶段： 神经外小量增殖期： 病毒先在局部伤口附近的横纹肌细胞内小量增殖，通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经不短于72小时，最长可达12周。,发病机制,侵入中枢神经期： 病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩散，以每小时3mm速度(5cm/d)，复制缓慢，至脊髓的背根神经节后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到达脑部，波及整个CNS。主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞，一般不侵入血流。,发病机制,向各器官扩散期： 随后病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，侵入各器官组织。 由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽
9、肌及呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。 交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。 迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管功能紊乱，甚至突然死亡。,病理变化,主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基地面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。 Negri小体，为狂犬病毒的集落，最常见于海马的大锥体细胞和小脑的Purkinje细胞中。该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径310m，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。,临床表现,潜伏期：,潜伏期长短不一，5d至19年或更长，一般为13个月。 影响潜伏期长短的因素为： 年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力、
10、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否按种疫苗。,(一)前驱期,常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。 最有意义的早期症状是，在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。 本期持续24d。,(二)兴奋期,表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、恐水、怕风，体温常升高(3840)。 恐水为本病的特征，但不一定每例都有。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。,(二)兴奋期,患者对外界多种刺激也可引起咽肌痉挛，如怕风、怕光、怕声。 严重发作时可出现全身肌肉阵发
11、性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。 患者交感神经功能常亢进。 神志多清晰，少数病人可出现精神失常。 本期约13d。,(三)麻痹期,患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭死亡。 该期持续时间较短，一般仅为618小时。,临床表现,本病全病程一般不超过6d。 除上述狂躁型表现外，尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型(静型)。,实验室检查,（一）周围血象及脑脊液,白细胞总数轻至中度增多(12.030.0109/L)，中性粒细胞占80以上。 脑脊液细胞数可稍增多（大多在200以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。,（二）病原学检查,病毒分离
12、取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒。至少需1周才有结果。 脑组织检查取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体；或用RTPCR检测狂大病毒核酸，任一项阳性时可确诊。,（三）免疫学检查,1.抗原检测：可取角膜印片、发根皮肤活检组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达98%。 2.抗体检测：测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第8天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。,诊断与鉴别诊断,(一)诊断,1. 流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。 2. 临床表现：出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、
13、感觉异常等即可作出临床诊断。 确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检脑组织中的尼基小体。 出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊。,（二）鉴别诊断,1.破伤风 破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。 2.病毒性脑膜脑炎 病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。 3.脊髓灰质炎,治 疗,治疗,病死率几乎达100，以对症综合治疗为主，包括：1.严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。2.加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动
14、过速、心律失常、高血压等可用受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。,治疗,3.免疫及抗病毒治疗： 人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔； 干扰素300万500万单位肌注； 白细胞介素23万单位肌注，58次为一疗程； 狂犬病单克隆抗体，是研究方向。,预 防,应以预防动物传染源的发生为主。,(一)管理传染源,禁止或控制养犬。 养犬应做好预防接种(大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗) ，发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。,(二) 伤口处理,在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。,咬伤后及时（2小时内）严格处理伤口，对降低发
15、病率有重要意义。 挤压伤口：尽力挤压出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸伤口以防口腔粘膜感染； 冲洗伤口：用20肥皂水或0.1新洁尔灭反复冲洗至少半小时，季胺类与肥皂水不可合用； 消毒伤口：用70酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭；,不需缝合：伤口一般不予缝合或包扎以便排血引流，防止病毒传入神经纤维； 严重咬伤：若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用疫苗外，还需用抗狂犬病免疫血清在伤口及周围行局部浸润注射； 尚要注意预防破伤风及细菌感染。,（三）预防接种,1.主动免疫： （1）狂犬疫苗： 人二倍体组织培养疫苗（HDCV）： 本疫苗优点为接种后抗体出现快，在14天时几乎达100%阳转，且抗体水平高，持续时间长，5年
16、仍有中和抗体存在，注射后反应轻微。,（四）预防接种,初代地鼠肾细胞组织培养疫苗： 加拿大、前苏联1971年开始应用，对6万名接触者进行预防注射，至1977年10月，仅发现2例因狂犬病死亡。该疫苗安全有效、副作用少，国内己广泛应用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。,（四）预防接种,（2）方法： 暴露前预防：对高危人群如暴露于狂犬病的工作人员，要预先作疫苗注射。全程3针，在0、7、21日各肌内注射1针(人二倍体细胞疫苗1ml或地鼠肾细胞疫苗 2m1)。,（四）预防接种,暴露后预防：全程5针，在0、3、7、14、30日各肌内注射1针；如严重咬伤可全程10针，在当日至第六日，以及10、14、30、90日各肌内注射1针。 对一年内接受过全程免疫者，如发生可疑感染，仅需0、3日各肌内注射1针。 如免疫超过一年，则需全程免疫。 如咬伤后超过48小时才注射，建议首剂加倍。,（四）预防接种,注射方法：肌内注射，成人必须在上臂三角肌内，儿童注射于大腿肌内前外侧区，不要在臀部注射。,
