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1、心肌缺血、心肌梗死及各 种心律失常的心电图诊断,襄阳市中医医院心电图室,一心肌缺血与ST-T改变,（一）概念： 冠状动脉血流量相对或绝对减少，不能满足心肌代谢需要，心肌消耗其糖原储备进行无氧代谢时，称为心肌缺血。冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄是心肌缺血的最重要原因。心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度、持续时间和缺血的发生部位。,（二）心肌缺血的心电图类型 ： 心肌缺血时，心室肌复极过程发生变化，心电图上表现为缺血性T波改变和（或）损伤性ST段改变。若心内膜下心肌层缺血，则T波高耸直立；若心外膜下心肌层缺血（包括透壁性心肌缺血），则T波倒置（T波倒置深尖、双肢对称的，称为冠状T）；若
2、心内膜下心肌损伤，则ST段降低；若心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌损伤），则ST段抬高。,A.正常ST段；B.由于Ta（Tp）的加大而引起的假性ST段下移；C.单纯J点下降；D. ST段倾斜型下移（计算下移程度时应计算其最低处至等电位线的距离）；E.ST段水平型下移；F.单纯的T波倒置；G.ST段弓背状抬高；H.ST段抬高呈单向曲线,（三）心肌缺血的临床意义 ：,心肌缺血的心电图特征主要是ST段改变和（或）T波改变，多表现为心绞痛。典型的心绞痛发作时，缺血部位的导联常显示ST段压低（水平型或下斜型下移0.10mv）和（或）T波倒置；慢性冠状动脉供血不足常出现持续和较恒定的ST段压低（水平型或下
3、斜型0.05mv）和（或）T波低平、负正双向、倒置；变异型心绞痛（冠状动脉痉挛为主要因素）多引起暂时性的ST段抬高，并常伴有高耸T波和对应导联的ST段压低，这是急性心肌缺血的表现，如果ST段持续的抬高，提示可能发生心肌梗死。但应注意，心电图上的ST-T改变并非心肌缺血所特有，还可见于许多其他情况，如：心肌炎、心包炎、心肌病（心尖肥厚型）、脑血管意外、肺动脉栓塞、电解质紊乱、药物影响以及继发性复极异常等。因此，遇到ST-T改变的心电图，在做出心肌缺血的诊断时，必须结合临床资料进行综合分析，与非缺血性ST-T改变相鉴别。,二 心肌梗死,（一）心肌梗死的图形演变及分期 ：,1. 早期（超急性期） 急
4、性心肌梗死数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，随后ST段上斜型抬高，个别出现QRS波群振幅增高，但尚未出现异常Q波。此期心肌仍处于可逆阶段，若能及时有效的治疗，可不发生心肌梗死。 2. 急性期（充分发展期） 此期开始于梗死后数小时或数日，是一个演变过程，主要表现为R波降低，Q波变深、变宽（QRS波群呈QR或QS型），ST段呈弓背向上抬高，甚者呈单向曲线，然后ST段开始缓慢下移，T波由高耸逐渐下降，多呈对称性倒置。此期坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置可同时并存。 3. 近期（亚急性期） 出现于梗死后数周至数月，此期以坏死和缺血图形为主要特征。抬高的ST段
5、基本回至基线，坏死型Q波持续存在，缺血型T波倒置由深逐渐变浅。 4. 陈旧期（愈合期） 常出现在急性心肌梗死后3个月以上，坏死的Q波多持续存在，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变。,近年来，由于临床上的溶栓、介入治疗的应用，可使闭塞的冠状动脉及时再通，大大缩短各期的进程，可不呈现上述典型心肌梗死的演变过程。此外，若梗死范围局限、多部位梗死或梗死区位于心电图常规导联记录的盲区，也可产生不典型的心肌梗死图形。,（二）心肌梗死的定位诊断 : 下壁：aVF (应描记十八导联) 前间壁：V1V2 V3 前壁：V2V3V4 前侧壁：V4V5V6 高侧壁：aVL 广泛前壁：aVLV1V2
6、V3V4V5V6 后壁：V7V8V9 （V1导联的R波增高） 右室： V3RV4RV5R,急性下壁心肌梗死，II、III、aVF导联ST段抬高，前壁V1-V4、I、aVL导联ST段下降。冠脉造影发现梗死面积较大 ,常伴有左前降支病变和前壁缺血。,急性下壁前壁心肌梗死，前壁ST段呈墓碑型抬高,急性前壁心肌梗死，巨R形ST段抬高,（三）等位性Q波： “等位性Q波”是指心肌发生梗死时，因某种原因未形成典型的病理性Q波，而形成各种具有诊断价值的特征性心电图改变。 1. 临界性Q波或q波： 左胸前导联的q波未达到病理性Q波的标 准，但宽度和深度超过下一个胸前导联的q波，即qV3qv4或 qV4qv5或q
7、V5qv6； 右胸v1v2导联呈qrS或v1-v3导联均出现q波，排除右室肥大左前分支阻滞后，多提示前间壁心肌梗死。 2. 进展型Q波：同一患者相同体位动态观察，出现Q波进行性增宽或加深，或原无Q波的导联新出现q 波，并能排除间歇性束支阻滞或预激综合征。 3. Q波区：面向梗死区的导联周围（上下或左右）可记录到Q波。 4. R波振幅减低： v1-v4导联的R波递增不良； 两个连续胸导联的R波振幅相差50%； 同一导联的R波振幅进行性减低； R RaVF振幅0.25mv，伴Q存在考虑下壁梗死的诊断。 5. QRS波起始部的切迹顿挫：指具有定位意义的相应导联中QRS波起始后40ms内R波中出现0.
8、05mv的负向波，多与小面积梗死有关。 6. 对应性R波增高：Rv1 Rv2增高，伴ST压低T波高耸，提示急性正后壁心肌梗死。,（四）心肌梗死的鉴别诊断 ： ST段抬高还可以见于急性心包炎、早期复极综合征、变异型心绞痛等，根据有无异常Q波，ST-T的动态演变过程，结合临床症状及血清心肌酶学的改变，可与急性心肌梗死鉴别；感染或脑血管意外时，可出现短暂的、无典型演变过程的Q波或QS波；顺钟向转位、左心室肥大及左束支传导阻滞时，V1、V2导联可出现QS波；心脏横位可导致导联出现Q波，但导联通常正常；,预激综合征的负向波在心电图上可以表现为异常Q波，容易误诊为心肌梗死，或者其QRS波初始向量有改变时（
9、如正向波），可以掩盖真正心肌梗死存在的异常Q波 ；完全性左束支传导阻滞可以掩盖心肌梗死图形的表现，新近出现完全性左束支传导阻滞当考虑急性心肌梗死的可能。,（五）急性心肌梗死伴束支阻滞： 1前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞 是心梗早期病死率和总死亡率的独立预测因子。前壁心梗即使束支阻滞是暂时的也是高危的信号，是发生室颤的重要先兆。 2新出现的完全性左束支阻滞 常表明心肌广泛受损，是急性心肌梗死后发生主要不良事件的独立预测因子。 3交替出现的完右阻滞和完左阻滞 是危险性很高的不稳定型束支阻滞，易发展为完全性房室阻滞或心室停搏，引起猝死。 4完右阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，或三分支阻滞 都表明心肌坏
10、死广泛，发生完全性房室阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或心室颤动。,三心律失常,（一）心律失常的心电图分析步骤： 1. 全面了解临床资料，通读一遍心电图。 2. 分析P波 肯定有P波：p波的形态，确定是窦性还是房性。 p波的频率，确定系心动过速过缓或停搏。 p波的节律，如节律不整，应观察是否与呼吸有关，或与P-P间插的QRS波群有关。 如找不到P波：P波是否隐藏在QRS波群ST段或T波中，此时可用压迫颈动脉窦屏气等方法减慢心率，使P波显露。是否有f波或F波。少数严重心脏病人，尤其是濒死患者，可出现心房静止。,3. 分析QRS波群 观察QRS波形态及时间，以确定系室上性激动室上性激动伴束支传导阻
11、滞或室内差异性传导，还是室性激动。 测量QRS波群间距是否规整。 4. 分析P波与QRS波群之间的关系 观察每个P波后均有QRS波，还是几个P波后出现一个QRS波，或P波与QRS波无关（完全性房室脱节或完全性房室传导阻滞）。 测量P-R间期，看P-R间期固定还是逐渐延长（文氏现象），或是无固定的P-R间期（P与QRS无关） 5. 注意识别假性心律失常，如基线摆动引起的“假P波”或“假颤动波”；干扰引起的“假QRS波”。,（二）常见心律失常的心电图诊断 1.窦性心律 正常窦性心律的心电图特征是：规律出现的P波在、aVF、V4V6导联上直立，在aVR导联倒置。其频率范围为60100次/分。 P-R
12、间期为0.120.20s P-P间期可轻度不齐，但差别0.12s。,窦性心动过速 正常窦性节律，心率每分钟在100次以上，160次以下（成人）,2.早搏（提前出现异位激动；代偿间歇） 房性早搏 提前出现的异位P波，其形态与窦性P波不同。P-R间期0.12s。大多为不完全性代偿间歇（即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍）。房性期前收缩在下传时，房室交界区或心室若处于绝对不应期，则异位P波后没有QRS波群，称为“未下传的房性早搏”；若心室处于相对不应期，则可使QRS波群畸形、增宽，称为“房性早搏伴室内差异性传导”，多呈右束支阻滞图形 。, 交界性早搏 提前出现QRS波群，形态基
13、本正常。逆行P波可有或无，可出现在QRS波群之前（P-R间期0.12s）或QRS波群之后（R-P间期0.20s）或者被QRS波群掩盖。多为完全性代偿间歇（即期前收缩前后两个窦性P波的间距等于正常P-P间距的两倍）。,室性早搏 提前出现宽大、畸形的QRS波群，时间多在0.12s以上，其前无相关的P波。T波方向多与QRS的主波方向相反。多为完全性代偿间歇 。,室性二联律 窦性搏动和室性期前收缩交替出现 窦性搏动和室性期前收缩之间联律间期，有固定关系，说明窦性心搏与室内异位节律点的冲动的释放有关。,3.异位性心动过速 阵发性室上性心动过速（PSVT） 相当于一系列连续很快的房性或交界性早搏（连续次以
14、上），频率一般在150 250次/分，节律一般绝对规则QRS波形态基本正常，时间 0.1s 。但有时可因室内差异性传导而使QRS波增宽、畸形（多呈右束支阻滞图形） ST-T可无变化，但发作时S-T段下移和T波倒置者亦不少见 阵发性室上性心动过速常见于心脏无器质性病变的患者，多由于情绪激动、精神紧张、过分疲劳、烟酒过度等诱发也可见于器质性心脏病患者、甲亢等，亦见于急性感染、缺氧、低血钾和洋地黄中毒,室性心动过速 是连续3次或3次以上室性期前收缩形成的异位心律。每次发作在30s之内能自行停止者，称为非持续性室性心动过速；每次发作持续30s 以上或是未达到30s，但伴有明显的血流动力学障碍，需立即电
15、复律者，称为持续性室性心动过速。室性心动过速大多发生于器质性心脏病且有严重心肌损害的患者。 其心电图表现为：相当于一系列连续很快的室性早搏（连续次或次以上）频率多在150200次/分，室律可略有不齐。QRS波宽大、畸形，时限0.12s， T波方向多与QRS的主波方向相反。若能发现窦性P波，且P波的频率比QRS波的频率明显缓慢，P波与QRS波无关，P-R间期不固定，呈现房室分离，则可明确诊断。偶可见心室夺获或室性融合波，这有助于室性心动过速的诊断 。,4.心房扑动与心房颤动 心房扑动 心电图表现为：正常P波消失，代之以间距匀齐、波形一致、连续呈锯齿状的扑动波（F波），F波间无等电位线，其频率约2
16、50350次/分，以、aVF导联上明显。房扑的心室率取决于房室传导比例，传导比例固定（如21或41）则心室率匀齐，比例不固定则不匀齐。 QRS波群形态和时限正常 典型房扑的F波连续呈尖端向下的锯齿状，心房快速调搏可终止其发作，现多用导管射频消融术治疗,心房颤动 心电图表现为：P波消失，代之以大小不等、形态各异、间隔不匀的颤动波（f 波），频率为350600次/分，常以V1导联最明显；心室率绝对不规则（RR间距绝对不匀齐）QRS波形态一般与正常窦性者相同。当伴有室内差异性传导时则QRS波群增宽畸形，应与室性早搏相鉴别。一般室内差异性传导常发生在较长的RR间歇之后，多呈右束支阻滞图形，其后无代偿间歇 心房颤动在伴有三度房室传导阻滞时，所有的f波均不能下传心室，心电图上见心房颤动伴缓慢而匀齐的交界性或室性逸搏心律。,
