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1、梅毒诊治进展,梅毒诊治进展,病例展示,诊治进展,概 述,梅毒是苍白螺旋体所引起的一种慢性、全身性的性传播疾病。可分为后天获得性梅毒和先天梅毒（胎传梅毒）。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒的病程在2年以内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒。晚期梅毒的病程在2年以上，包括晚期良性梅毒、心血管和神经梅毒、晚期潜伏梅毒等。先天梅毒又分为早期（出生后2年内发病）和晚期（出生2年后发病）先天梅毒。,病 例 1,男，36岁； 头皮丘疹、结节破溃5月余，躯干四肢红斑、丘疹痒半月；5月多前，头皮，黄豆大小，红色丘疹，微痒；未治疗，增大成结节，破溃，黄色粘稠分泌物，轻微断发；多家医院，真菌镜检、培养均阴性，
2、“头癣”、“脓癣”及“疖”；半月前，躯干四肢，突发红斑或淡红斑，阴囊及会阴，扁平丘疹及斑块，肛周受累，皮损微痒多次冶游史阴茎包皮溃疡史。,5个蚕豆到鸽卵大小红色结节或斑块，顶部正中最大，表面坏死，多量淡黄、黄色粘稠分泌物及黄痂，污秽，尚见散在花生粒大小不规则脱发斑，脱发区见淡红斑。,头皮皮损,躯干四肢皮损密集大小不等圆形、类圆形红斑及淡红斑，边缘多可见领口状细小鳞屑。,阴囊、会阴密集蚕豆大小红色扁平丘疹，表面有淡黄或白色鳞屑。,散在蚕豆大小暗红或古铜色斑及扁平丘疹，光滑或有鳞屑,手足掌皮损,实验室检查,血常规：白细胞7.3109/L，中性粒细胞比例0.812；RPR164阳性；TPPA阳性。暗
3、视野显微镜下未找到梅毒螺旋体。 淋球菌镜检，培养均阴性,诊 断, 期 梅 毒,病 例 2,男，55岁 主诉：头、双手起红斑、丘疹，双足起脓痂伴瘙痒2周 现病史：患者2周前不明诱因头皮出现多个绿豆至蚕豆大小的红斑、暗红色丘疹，上覆少量鳞屑，伴瘙痒。患者未予以重视，未作任何治疗。皮损逐渐扩散至双手和双足，双侧掌跖部出现片装黄色脓痂，上述部位及外阴瘙痒剧烈，影响睡眠。左手掌尺侧逐渐出现一鸽蛋大小囊肿样肿块。为求诊治，患者于2007年7月23日至我所门诊就诊。 个人史：患者1月前有冶游史,头部皮损,头皮散在多个绿豆至蚕豆大小的红斑、暗红色丘疹，上覆少量黄白色鳞屑，可见虫蚀状脱发。,双手掌可见较多淡红斑
4、，边缘多可见领口状细小鳞屑，左手掌尺侧有一鸽蛋大小囊肿样肿块。,手部皮损,足部皮损,右足,左足,双侧足掌胫侧可见大量片装黄色脓痂。,肛周可见数个绿豆至黄豆大小扁平丘疹，表面光滑湿润。外生殖器未见溃疡、红斑及丘疹，阴毛处见大量针尖大小半透明虫卵和阴虱成虫。,肛周及外生殖器,患者躯干未见红斑、丘疹等皮损。,TPPA（） RPR,实验室检查,诊 断,1.期梅毒 2.阴虱病,流行概况,从上个世纪80年代以来，梅毒在我国重新出现，且流行趋势日益严峻 1991年全国报告梅毒1892例，报告发病率为0.16/10万，至2005年全国报告12.64万例，报告发病率为10.9/10万 15年间全国梅毒报告发病率
5、增长了67倍，年均增长35.19 先天梅毒的报告病例数也呈急剧上升趋势 1991年全国报告发病率为0.01/10万活产数，至2005年全国报告发病率为19.68/10万活产数 由于漏报等原因，梅毒的实际发病人数远远高于报告病例数 近年来，我国部分地区暗娼人群中梅毒感染率高达619，孕妇为0.51.5，男性同性性行为者中高达15 梅毒的流行已经成为严重的公共卫生和社会问题,与艾滋病流行关系,梅毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)有许多重要共性 均有相似的传播方式，特定的潜伏期及交叉感染人群 梅毒可促进HIV的传播，因梅毒有生殖器溃疡，使HIV易于进入及排出，因此容易受到感染或传染给他人 而且感染了HI
6、V的细胞受抗原（梅毒螺旋体）刺激后，可使HIV活化，并增加排毒，增强了传播HIV的可能性 Blocker ME等人的调查研究显示，美国男女梅毒患者HIV血清阳性率中位值是15.7 % , 男性为27.5 % , 女性为12.4 % ,比值比(OR) 中位数在男女性为4.5 ,男性为8.5 ,女性为3.3。,对梅毒患者进行早期诊断和有效治疗，并且对普通人群和高危人群进行健康教育和行为干预仍是目前进行艾滋病防治，遏制疫情扩散的重要措施之一。,诊治进展,一期梅毒的诊断 流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史 临床表现：硬下疳、腹股沟或患部近卫淋巴结肿大 实验室检查： 暗视野显微镜检查：皮肤
7、黏膜损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。如感染不足23周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性，少数可阴性,诊治进展,二期梅毒的诊断 流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史 临床表现：特征性皮损、扁平湿疣 、口腔黏膜斑、虫蚀样脱发 ；二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形；全身浅表淋巴结肿大 ；梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等 实验室检查 ： 暗视野显微镜检查：二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑，易查见梅毒螺旋体。 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性,诊治进展,
8、三期梅毒的诊断 流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史 临床表现：可有一期或二期梅毒史，病期2年以上。 晚期良性梅毒 ：皮肤黏膜损害 ，骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺及骨骼肌等 神经梅毒：可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨等 心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等,诊治进展,三期梅毒的诊断 实验室检查 ： 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 脑脊液检查：白细胞计数10106/L，蛋白量500mg/L，且无其他引起这些异常的原因。脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性
9、 组织病理检查：有三期梅毒的组织病理变化,诊治进展,隐性梅毒（潜伏梅毒）的诊断 流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史 临床表现： 早期隐性梅毒: 病期在2年内，根据下列标准来判断： 在过去2年内，有明确记载的非梅毒螺旋体抗原试验由阴转阳，或其滴度较原先升高达4倍或更高。在过去2年内，有符合一期或二期梅毒的临床表现 晚期隐性梅毒：病期在2年以上，无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理 无论早期或晚期隐性梅毒，均无任何梅毒的临床表现 实验室检查： 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 脑脊液检查：无异常发现,诊治进展,先天梅毒的诊断 流行病学史：生母为梅毒患者
10、 临床表现： 早期先天梅毒：一般在2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒，发育不良，皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱-大疱；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等 晚期先天梅毒：一般在2岁以后发病，类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害（间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等）或标记性损害（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、腔口周围皮肤放射状皲裂等） 隐性先天梅毒：即先天梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄小于2岁者为早期隐性先天梅毒，大于2岁者为晚期隐性先天梅毒,诊治进展,先天梅
11、毒的诊断 实验室检查： 暗视野显微镜检查：在早期先天梅毒儿的皮肤黏膜损害或胎盘中可查到梅毒螺旋体 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。其抗体滴度高于母亲4倍或以上有确诊意义 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。其IgM 抗体检测阳性有确诊意义,诊治进展,处理一般原则 及早发现，及时治疗。早期梅毒经充分足量治疗，90%以上的早期患者可以达到根治的目的，而且愈早治疗效果愈好 。 剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生。 治疗后要经过足够时间的追踪观察。 对所有性伴应同时进行检查和治疗。,诊治进展,治疗的目的与要求 早期梅毒：要求症状消失，尽快消除传染性，血清阴转，预防复发和发生晚
12、期梅毒。 晚期皮肤粘膜、骨、关节梅毒：要求症状消失，防止发生新的损害，功能障碍得到一定程度的恢复，防止发生心血管及神经系统梅毒，不一定要求血清阴转。 早期先天梅毒：要求症状消失，血清阴转。当患儿内脏损害多而严重时，首先要立足于挽救患儿的生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。,诊治进展,治疗的目的与要求 晚期先天梅毒：要求损害愈合及预防新的损害发生，不一定要求血清阴转。潜伏病毒 主要为预防各种复发，防止病情进展和发生晚期梅毒，早期潜伏梅毒争取血清阴转，而对晚期潜伏梅毒不要求血清阴转。 心血管梅毒、神经梅毒与各种内脏梅毒：在用青霉素治疗前最好结合有关专科进行处理，并慎重地进行抗梅治疗，
13、切忌在短时期内用大量抗梅药物的急速治疗，以免发生瘢痕收缩所引起的重要脏器的严重功能障碍。,诊治进展,治疗方案 早期梅毒（包括一期、二期及病期在2年以内的潜伏梅毒）,诊治进展,治疗方案 晚期梅毒（三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒）及二期复发梅毒,诊治进展,治疗方案 心血管梅毒,诊治进展,治疗方案 神经梅毒,诊治进展,治疗方案 早期先天梅毒（2岁以内）,诊治进展,治疗方案 晚期先天梅毒（2岁以上）,诊治进展,药物评价 青霉素是所有类型梅毒的首选和最有效治疗药物，梅毒螺旋体极少对青霉素耐药 只有在青霉素过敏的情况下，才考虑使用其他抗生素 各期梅毒的治疗需选择合适的青霉素
14、剂型： 早期梅毒和晚期树胶肿梅毒选用苄星青霉素、普鲁卡因青霉素 神经梅毒及心血管梅毒选用水剂青霉素 文献报告，与普鲁卡因青霉素相比，应用苄星青霉素更常见到在孕妇、免疫正常者及合并HIV感染者中的治疗失败,诊治进展,药物评价 四环素、多西环素、红霉素作为替代治疗药物，其疗效不及青霉素 因需要多次用药，病人的依从性是治疗成功与否的关键 红霉素的半衰期短，对脑脊液的渗透性差，且有梅毒螺旋体耐药的报告 应用这些药物治疗早期梅毒均有治疗失败的报道 头孢曲松钠治疗梅毒有效，米诺环素、阿奇霉素对部分梅毒有效，但关于这些药物的现有资料及临床经验有限，其远期疗效不明确 已有报告发现梅毒螺旋体对阿奇霉素耐药的突变
15、株，值得关注,诊治进展,吉海（Jarisch-Herxheimer）反应 （疗后剧增反应 ） 常发生于首剂抗梅毒药物治疗后数小时，并在24小时内消退 全身反应似流感样，包括发热、怕冷、全身不适、头痛、肌肉骨骼痛、恶心、心悸等 此反应常见于早期梅毒，反应时硬下疳可肿胀，二期梅毒疹可加重 在晚期梅毒中发生率虽不高，但反应较严重，特别是在心血管梅毒和神经梅毒病人中可危及生命 为减轻此反应，可于治疗前口服泼尼松，每日3040mg，分次给药，抗梅治疗后24 d逐渐停用 此反应还可致孕妇早产或胎儿宫内窒息，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗,诊治进展,早期梅毒随访 随访23年，第1次治
16、疗后隔3个月复查，以后每3个月复查一次，1年后每半年复查一次 如非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴性转为阳性或滴度升高4倍以上，属血清复发； 或有临床症状复发，均应加倍量复治（治疗2个疗程，疗程间间隔2周） 还要考虑是否需要作腰椎穿刺进行脑脊液检查，以观察中枢神经系统有无梅毒感染 通常一期梅毒在1年内，二期梅毒在2年内，血清可阴转,诊治进展,晚期梅毒随访 需随访3年，第1年每3个月一次，以后每半年一次 对血清固定者： 如临床上无复发表现，并除外神经、心血管及其他内脏梅毒，可不必再治疗 但要定期复查血清反应滴度，随访3年以上判断是否终止观察,诊治进展,心血管梅毒及神经梅毒随访 需随访3年以上，除定期作血清学检查外，还应由专科医师终生随访，根据临床症状进行相应处理 神经梅毒治疗后3个月作第一次检查，包括脑脊液检查，以后每6个月一次，直到脑脊液正常 此后每年复查一次，至少3年 无症状性神经梅毒、梅毒性单纯性主动脉炎可完全治愈 但梅毒主动脉瓣闭锁不全、冠状动脉口狭窄、梅毒性主动脉瘤及有症状的神经梅毒等，虽经充分治疗，其症状和体征也难以完全改善,
