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1、心脏病的康复治疗,WHO定义：心脏康复是为了保证病人达到可能最好的体力、精神和社会状况所需要进行的各种活动的总和，目的是使病人通过自己的努力能够在社会生活中尽可能地恢复正常作用，即最大限度地恢复生活和工作能力,一、冠心病康复的现状,美国：制定几个标准康复程序，使一般病人能在病后2周出院，两三个月后恢复工作。,近年来，内科医生和心脏病专家们已改变过去对心肌梗塞患者的标准处理方法即卧床和明显限制活动，而着眼于改善功能状态。,三、冠心病的康复,（一）预防性康复问题：三级预防 一级预防：未病防冠卫生宣教 二级预防：已冠防梗心内科 三级预防：I 急性期CCU II恢复期心内科、康复科 III复原-维持期
2、家庭门诊、康复部,（二）早期诊断,心电运动试验最简便实用，诊断率可达80% 动态心电图 心脏多普勒超声 心脏核素扫描,（三）康复步骤与要点,冠心病康复的目的：是帮助患者在其身体条件许可的范围内最大限度地恢复生活能力和劳动能力。 心脏康复的主要内容是：功能测定、康复治疗 心脏功能评估的方法：分级运动试验、动态心电图监护、放射性同位素（核素）心脏扫描以及超声心动图检查等，但以分级运动试验最常用。,冠心病康复治疗一般分为三个阶段：急性（住院）阶段、恢复（门诊）阶段和社区（家庭）康复阶段。有时可省略第二阶段。,1、第一阶段：急性（住院）阶段,绝对禁忌症： 康复时间：一般在心肌梗塞后24天及冠状动脉旁路
3、手术后1 天开始。（3周内） 主要内容：是早期活动和早期离床，并控制活动强度在低水平，即大约为12代谢当量Mets（1Mets=3.5O2/kg/min)（床边活动：个人生活、进食、床边大小便、简单的上下肢被动和主动练习及床边椅坐位等） 注意事项：任何时候心率都不低于50次/分或高于是120次/分，同时不应出现任何不适症状。 康复程序：,2、第二阶段：恢复（门诊）阶段,康复时间：一般为病后3个月内 治疗目的： 主要内容：二级梯负荷康复医疗方法,3、第三阶段：社区（家庭）康复阶段,康复时间：病后3个月或以上 康复目的：改变生活方式，逐步恢复正常的生活和工作 运动处方： 1）处方前先进行心电运动试
4、验： 2）选择运动方式：有氧运动：行走、慢跑、功率车、太极拳等,急性期的康复治疗,目的：缩短急性心肌梗死（AMI） AMI患者尤其是无并发症患者的住院期限是急性期AMI患者康复治疗的重点。 强调患者要早期活（earlyambulation），早期活动的目的是为了防止长期卧床带来的有害后果。,长期卧床的弊端,使病人的各类生理功能受到损害和影响。由于卧床，使得心排出量减少，体力工作能力降低，出现直立性低血压及反射性心动过速。还有卧床导致的血流缓慢和淤滞，易引起病人发生血栓栓塞的并发症。此外，由于卧床导致肺的引流不畅而引起肺不张，可产生坠积性肺炎，从而出现院内感染,康复治疗分期,期：AMI和ACS住
5、院期康复，包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，冠心病外科搭桥手术（CABG） 。37天。指征：安静心率110次/分，无心衰、休克等。 期：出院至病情稳定性完全建立为止，56周。指征：运动能力达到3代谢当量（METs），家务活动无显著症状和体征。 期：病情长期稳定状态，23个月。,各期康复目标,期：低水平运动试验阴性，正常步行100200m或上下12层楼梯而无症状和体征。运动能力达到23METs，可适应家庭生活，理解危险因素，能处理相关问题。 期：轻度家务劳动及娱乐活动，运动能力达到46METs，提高生活质量。 期：控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。,
6、康复评定,心电运动试验：靶强度：最大心率7080%或5080%的最大代谢当量 6分钟步行或低水平运动试验：超过安静心率2040次/分。 超声心动图运动试验 行为类型评定：A类：主动、情绪易波动； B类：平和、耐心、被动。,期治疗方案,床上活动：各关节活动、呼吸训练、肌力训练（主动运动抗阻运动） 呼吸训练：以腹式呼吸为主。平缓、均匀、不要闭气 坐位训练 步行训练 如厕训练：防止便秘、腹泻 上下楼梯训练 心理治疗与宣教 出院评估与调整治疗方案,期康复方案,室内散步、医疗体操、作业活动、家务活动等，活动强度4050%HRmax. 活动时避免气喘和疲劳 避免上肢超过心脏平面的活动 稍有不适立即中止运动
7、,期康复方案,有氧训练、循环抗阻训练、柔韧性训练、医疗体操、作业训练、放松训练、行为治疗、心理治疗等 周运动量7002000卡（步行1032Km） 靶强度：5080%VO2max；时间：1060min 合适运动强度的标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快，不影响对话 合适运动量的标志：运动后次日晨起时感觉舒适，无持续疲劳感和其它不适。,药物作用,硝酸甘油类：扩张血管，降低心肌耗氧量。可导致体位性低血压 受体阻滞剂类：减慢心率和降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量。 钙拮抗剂类：降低外周血管阻力和心肌收缩性。 肾素-血管紧张素转换酶抑制剂：抑制血管紧张度，降低血压和外周血管阻力。副作用：干咳,高血压,运动疗
8、法机理,调整自主神经系统功能：有氧训练可降低交感神经系统兴奋性，缓解小动脉痉挛。 降低外周阻力：运动训练时运动的肌肉血管扩张，毛细血管的密度或数量增加，血液循环和代谢改善，总外周阻力降低，从而有利于降低血压，特别是舒张压。 降低血容量：运动可以提高尿钙的排泄，相对降低血容量，从而降低血压。,调整内分泌紊乱：降低胰岛素抵抗，调整血压 血管运动中枢适应性改变：运动中血压增高可作用于大脑皮质下血管运动中枢，重新调定机体的血压水平，使运动后血压能够平衡在较低水平。 纠正高血压危险因素：运动有助于改善患者的情绪，从而有利于减轻心血管应激水平。,运动疗法原则,采用中小强度、较长时间、大肌群的运动。不提倡高
9、强度运动 训练强度： 5070%HRmax或4060%VO2max 停止活动后心率在35min内恢复正常 步行速度110m/min，时间5080min,运动注意事项,持之以恒 合并冠心病时强度适度降低 不要轻易撤除药物治疗,纠正危险因素,改善行为方式：避免过激情绪 降低体重 限制酒精摄入 减少盐的摄入 维持电解质平衡 减少胆固醇和饱和脂肪酸的摄入 避免升压药物 改善胰岛素抵抗,慢性阻塞型肺疾病（COPD）,定义：指一组呼吸道病症，包括具有气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿。气流受限不完全可逆、呈进行性发展。 慢性支气管炎：每年咳嗽、咳痰3个月以上，连续2年者。 肺气肿：肺部终末细支气管
10、远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化,体征：胸廓前后径扩大呈桶状、呼吸变浅、频率加快辅助呼吸肌活动增加。 诊断标准：慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆。 呼气困难为主要的特征,主要功能障碍和康复目标,呼吸困难 反复感染 肌力和耐力下降 心理障碍 康复目标：稳定或延缓肺部疾病引起的病理生理和精神病理学的改变，改善呼吸功能和体力活动能力，提高生活质量。,（二）保持呼吸道通畅,1、体位引流： 1）原则是将病变部位放在高位，使引流支气管开口向下 2）年老体弱、严重心脏病、心力衰竭及明显呼吸困难、紫绀者应禁用。 3）有支气管痉挛者，可先
11、吸入支气管扩张剂。 4）每天23次，总治疗时间3045分钟，每种体位维持510分钟。早晨引流最为有效。,2、胸部叩拍、震动,叩拍：手掌微屈、机械叩拍器 震动：用手紧按胸壁产生震动，使患侧部位支气管壁上的分泌物向较大支气管移动。 叩拍和震动宜在进餐后2 小时进行。 疑有肺栓塞、支气管痉挛、出血、疼痛严重、肿瘤等到疾病禁忌应用。,3、咳嗽训练,有效的咳嗽步骤： 1）患者坐位或立位，上身略前倾 2）缓慢深吸气，屏气几秒钟后张口连咳3声。可用手按腹部。 3）停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。 4）连做23次，休息和正常呼吸几分钟后再重新开始。 5）如深吸气诱发咳嗽，可试断续分次吸气。,（三）预防（康复疗法
12、的）并发症,严重并发症少见 1）肺部出血 2）血管内导管、气管套管移位、骨折移位等 3）最严重的并发症是低氧化血症的发生 4）气道反应高者可能诱发支气管痉挛 5）颅内压升高,（四）全身运动锻炼，心理康复和营养支持,运动锻炼：全身整体的有氧运动 心理康复：家庭成员的支持、放松疗法 营养支持：多摄入蛋白质、维生素、微量元素，避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入， 以免产生过多二氧化碳，加重通气负担。,四、康复治疗的效果,减少对位院的需要 改善生命质量 减少呼吸道症状 减少心理恐惧 增强独立性 增加体能，增加日常生活自理能力 增加运动的能力和耐力 增加相关疾病的知识 重新工作的可能 有可能延长存活时
13、间,呼吸训练,放松训练：前倾依靠坐位；后倾依靠坐位；前倾立位 缩唇式呼吸：鼻腔吸气，呼气时口缩紧。 暗示呼吸训练 缓慢呼吸 胸廓运动,排痰训练,体位引流 胸部叩击、震颤 咳嗽训练 理疗,运动训练,下肢运动 上肢运动 呼吸肌训练,糖尿病的康复,临床分型,1型糖尿病：胰岛素依赖型，须终身接受胰岛素治疗。特点是起病急，出现多饮、多尿、多食和体重减轻（三多一少） 2型糖尿病：非胰岛素依赖型，中老年多见，可口服降糖药物。无明显三多一少 糖耐量减低： 妊娠期糖尿病：,主要功能障碍,运动能力减退：因糖代谢障碍，致肌力减退和肌肉萎缩，运动能力减退和疲劳 视力障碍：合并白内障、青光眼及视网膜病变时视力减低，严重
14、者失明。 肾功能障碍：慢性肾功能衰竭 心血管功能障碍：合并高血压、冠心病等导致心血管功能减退 步行障碍：合并外周血管病变、截肢、和糖尿病坏疽足。,自主神经和外周神经障碍：体位性低血压、排尿障碍、感觉障碍 心理障碍 日常生活能力和工作能力障碍,康复评定,运动能力评定：分级心电运动试验、12分钟步行或跑步。利于发现潜在心血管疾病、制定运动强度及运动的危险性。 肌力评定： 糖代谢控制评定 其它评定：视力评定、步行能力评定、感觉神经功能评定等,运动处方,目的：改善胰岛素抵抗；改善脂代谢；改善全身体力和生活质量；预防并发症 高情绪运动：交感神经兴奋度高，对胰岛素的抑制作用较强，促进糖原分解代谢，餐前进行
15、。 低情绪运动：餐后进行。,运动强度,中低强度：4070%VO2max，有氧运动。 运动时间：10min以上，3040min为止。 运动时机：餐前：高情绪运动；餐后：低情绪运动。 运动频率：与运动量有关，35次/w,注意事项,运动之前全面检查 注意血糖检测 选择合适的运动和运动处方 运动前充分的准备和放松 注意运动性低血糖 避免在运动前将胰岛素注射到运动肌群，以免运动肌肉胰岛素吸收加快，诱发低血糖,1型糖尿病患者先实施胰岛素治疗和饮食控制，之后再实施运动疗法 把握好适应症和禁忌症,运动疗法适应症和禁忌症,适应症：2型糖尿病；糖耐量异常；病情稳定的1型糖尿病 禁忌症：酮症酸中毒；空腹血糖大于16
16、.8mmol/L；严重糖尿病视网膜病变；严重糖尿病肾病；严重和未控制心脑血管疾病；合并急性感染；严重糖尿病足；新近发生血栓,饮食疗法,控制每日总热量：休息时：2530Kal/kg/日；轻体力劳动：3035 Kal/kg/日；重体力劳动：40Kal/kg/日 适当营养比例 充足的维生素摄入 高纤维饮食,糖尿病的教育,控制体重 控制血糖 预防并发症,痉挛,痉挛的病理和病生理基础,定义 运动的基本单元：骨关节、肌肉、神经（控制） 肌肉的功能：固定关节、驱动肢体 肌肉功能障碍：无力/麻痹、痉挛/挛缩 上运动神经元综合症：运动控制障碍 *脑卒中、脑意外、脑瘫、脊髓损伤等 运动控制障碍的病理/病生理基础：肌肉张力和收缩异常 功能问题：活动、生活自理、社会参与障碍,上、下运动神经元的定义和表现,下运动神经元系统：包括脊髓前角细胞胞体、脊神经以及310颅神经的神经核和轴索。其功能表现为软瘫和深肌腱反射下降或缺如。 上运动神经元系统：包括对运动功能具有影响的大脑白质与灰质内的脑细胞（不包括小脑）及下行性神经束。影响累及脊髓内除前角细胞胞体或神经纤维以及所有神经细胞胞体或神经纤维及其所有上位结构的病变通称。表现：肌张力增高、深腱反射活跃或亢进，此系缺乏上位中枢的抑制所致。,
