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1、手外伤后康复,概 述,手外伤康复概念,在手外科的诊断和处理的基础上， 针对手功能障碍的各种因素，例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等， 采取相应的物理疗法，运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段， 使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常术后活动和工作、学习。,与康复治疗有关的几个问题,1.手的休息位 腕关节背伸约1015，并有轻度尺偏； 手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。 各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。,2.手的功能位 手在这个位置上能够很快地做出不同的动作。 手的功能位是腕背伸约
2、2025，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。 其他手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。,3.手部肌键的分区 通用的手部肌键分区是把手的屈指肌腱分为五区。 Eatan和Weiloy提出，将伸指肌腱划分为8个区，伸拇指肌腱划分为6个区。,屈指肌腱五区法 区：屈、伸指肌腱的止点部分。 区：屈、伸指肌腱解剖结构比较复杂的部位。 区，屈、伸指肌腱分别在手的掌背部。 区，屈、伸指肌腱分别在腕管内及腕背横韧带深层。 区，肌腱均在前臂部。,伸指肌腱8区法 在手指部，是按关节部位分区。 如远侧指间关节为区，近侧指间关节部为区，在这两个之间部分为区。 在腕部，和分五区法一样。 腕背横
3、韧带部为一区。,康复评定,一般的检查评定,望诊 包括皮肤的营养情况，色泽、纹理、有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿，溃疡及窦道，手及手指有无畸形等。 触诊 皮肤的温度、弹性、软组织质地，皮肤毛细血管反应，手指的血液循环情况。 动诊 主动及被动活动。 量诊 包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。,功能评定,1.关节活动度的测量 使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）的主动和被动活动范围。,手指总主动活动度评价法 测量掌指关节，近、远侧指间关节主动屈曲度，减去上述关节伸直受限角度之和。 总主动屈曲度总主动伸直受限度总主动活动度（MP+PIP
4、+DIP）-(MP+PIP+DIP)=TAM,总被动活动度测量 测量掌指关节，远、近侧指间关节被动屈曲度总和，减去单个关节被动伸直受限的总和。,评价标准优：屈伸活动正常TAM220; 良：功能为健指的75以上，TAM200220； 中：功能为健指的5075，TAM180200； 差：功能为健指的50以下，TAM10的掌背向成角移位。,固定,近指指骨骨折：骨折整复后，掌指关节屈曲45，近侧指间关节屈曲90，用背侧石膏条固定48周； 中节指骨骨折：骨折整复后，向掌侧成角者应屈曲位固定；向背侧成角者应伸直为固定46周； 末节指骨骨折：整复后用石膏或夹板，将近侧指间关节屈曲90，远端指间关节过伸位固定
5、6周。,指骨骨折康复治疗要点,固定期 术后第2天开始健指主动活动。 待伤指疼痛、肿胀开始消退，可做伤指被动的屈伸活动。 中节、远节指骨骨折，MP关节活动范围可大些；若近节指骨骨折，不宜活动MP关节 外固定去除后 指间关节屈伸练习。,肌腱修复术后,1屈肌腱修复术后,区屈肌腱损伤最难处理，由于指屈浅、深肌腱在同一腱鞘内，特别容易粘连。 屈肌腱修复的理论是早期活动，特别强调在区修复后的早期活动的重要性。,（1）手术后固定 维持腕屈曲2030，MP关节屈曲4560； 指间关节伸直位，将橡皮筋一端用胶固定于指甲，其另一端通过掌心的滑车后用别针固定在前臂屈侧的敷料上。,（2）活动 手术后12天开始早期活动
6、，利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节。 在夹板范围内，主动伸指间关节。 此期间禁止主动屈曲指间关节及被动伸指间关节。 从手术后开始至4周，在夹板内进行单个手指的被动屈曲/伸直练习。 第4周，允许伤指主动屈曲。,指浅深屈肌腱滑动练习 单独指屈浅肌腱的练习方法 维持MP关节伸直位，固定PIP关节的近端，嘱病人主动屈曲PIP关节，同时保持DIP关节伸直位。 单独指屈深肌腱的练习方法 维持MP、PIP关节伸直位，固定PIP关节的近端，嘱病人动屈曲DIP关节。,钩拳练习方法 PIP和DIP关节屈曲，同时MP关节伸直，保证指浅深屈肌腱的最大范围活动。 直角握拳练习 MP和PIP关节屈曲，同时保持DIP伸直。使
7、指屈浅肌腱最大范围滑动。 复合握拳练习 屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、深肌腱最大滑动。,术后第6周，轻度功能性滑动。 术后第7周，抗阻练习， 术后第8周，强化抗阻练习，增强肌力、耐力。 术后12周，主动活动。,2.肌腱松解术后,（1）松解术后24h开始，去除敷料，患者主动屈伸练习。练习内容：指屈浅、深肌腱单独滑动，钩指，握拳，直角握拳等。 （2）主动助动活动MP、PIP和DIP关节，使其屈伸达最大范围。 （3）对症处理疼痛和水肿 （4）术后2周，拆线。软化松解瘢痕处理。 （5）假如松解术后没有肌腱滑动，可在术后48h给予功能性电刺激。 （6）术后23周，功能性活动练习。 （7）术后6
8、周，开始抗阻练习。,3.伸肌腱修复术后,手背伸肌腱修复后的特殊性 易与骨发生粘连。 较弱，容易断裂，在活动第一周必须注意保护。 伸肌腱修复部位的裂隙（2mm），可能在肌腱损伤的远端产生40的伸直滞缺。 伸肌腱没有自身的调节能力。 伸肌腱修复术后早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑型，使得肌腱有较大的活动度，也可防止粘连。,康复方法,1） 使用掌侧夹板，固定腕关节30-40伸直位 同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。 另外用掌侧夹板防止MP关节屈曲。 嘱咐患者，在夹板范围内主动屈曲手指，依靠弹力牵张被动手指。,2） 术后13周 在夹板控制范围内练习主动屈指，被动伸指。 禁止被动屈指和主
9、动伸指。 3周以后 去除掌侧夹板，嘱咐患者进行主动屈指练习； 进行依靠弹力牵引被动伸指练习。 6周后 去除夹板，开始主动伸指练习，包括各条肌腱滑动训练。 术后7周，开始抗阻力训练。,伸肌腱修复术后并发症,表现：严重背侧肿胀，伸直受限，外在肌紧缩 处理： 水肿处理 伸直受限处理：瘢痕松动技术，单个肌腱伸直练习，晚上可使用伸直夹板固定。 外在肌紧缩处理：松动软化瘢痕组织，按摩，超声波及音频电疗法，屈曲型动力夹板牵引等。,（三）周围神经修复术后,正中神经损伤康复,修复术后，腕关节屈曲位固定3周，随后增加伸展关节至正常位。 主动活动训练。 用视觉来保护感觉丧失区。 日常生活辅助器具使用，例如，佩带对指
10、夹板，预防第一指蹼挛缩，并提供对指抓握功能。 感觉训练 感觉再训练是周围神经损伤患者整体康复程序的一个组成部分。,感觉训练,手的感觉恢复顺序是：痛觉和温觉、30Hz振动觉、辨别觉。 早期主要是痛、温觉、触觉和定位、定向的训练。 后期主要是辨别觉训练。 腕部正中神经和尺神经修复术后8周，可以开始早期阶段的感觉训练。,感觉训练,训练要求： 要求病人在手上画出感觉缺失区域； 训练前进行感觉评定； 当保护觉恢复时，感觉训练程序即可开始； 感觉训练后的评定，每月1次； 感觉训练时间不宜过长、过多，每日3次，每次1015min为宜。,尺神经损伤的康复处理,（1）佩带MP感觉阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形。 （2）用视觉代偿，保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。 （3）对神经无恢复者，可考虑重建内在肌功能手术,桡神经损伤的康复处理,使用腕感觉固定夹板，维持腕关节伸直，拇指外展位。预防伸肌过牵。协助手的抓握、放松功能。 通过活动对肌肉训练，例如，抓握和松弛动作。 必要时，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建手术。,
