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1、崩 漏,问题,1为什么说崩漏是妇科疑难病证？其病因病机有何特点? 2崩漏的诊断依据是什么？应与哪些妇科血症相鉴别？ 3崩漏的论治有何特点？怎样理解治崩三法？,概念,崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中，后者称漏下，由于崩与漏二者常相互转化，故概称崩漏。是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病。,“崩”首见于素问阴阳别论：“阴虚阳搏谓之崩”。王冰注黄帝内经素问解释为“阴脉不足，阳脉盛搏，则内崩而血流下”。“漏下”首见于金匮要略妇人杂病脉证并治：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”。至于晋脉经和隋诸病源侯论均有“五崩”的提法，根据其描述，颇似异常带下，后世论崩漏未见沿用
2、此说。诸病源侯论首次简要概括了崩中、漏下的病名含义，如诸病源候论妇人杂病候漏下候云：“非时而下，淋漏不断谓之漏下”；崩中候云：“忽然暴下，谓之崩中”。,有关崩漏的范围，古代多认为凡阴道下血证，其血势如崩似漏的皆属崩漏范围，至明代始有不同看法，如景岳全书妇人规崩淋经漏不止云：“崩漏不止，经乱之甚者也”。故本节将崩漏限定在月经疾病范围。至于因明显器质性病变、或妊娠期、产褥期表现为如崩似漏的下血证，在诊断崩漏时应进行鉴别。,西医学的功能失调性子宫出血（简称“功血”）之无排卵性功血可参照本病治疗和处理。,病因病机,崩漏的病因较为复杂，但可概括为虚、热、瘀三个方面；其主要发病机理是劳伤血气，脏腑损伤，血
3、海蓄溢失常，冲任二脉不能约制经血，以致经血非时而下。常见有血热、肾虚、脾虚、血瘀等。,1血热 素体阴虚，或久病失血伤阴，阴虚内热，虚火内炽，扰动血海，加之阴虚失守，冲任失约，故经血非时妄行；血崩失血则阴愈亏，冲任更伤，以致崩漏反复难愈。素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪，或过服辛温香燥助阳之品，热伏冲任，扰动血海，迫血妄行而成崩漏。如傅青主女科血崩血海太热血崩云：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也”。,2肾虚 少女禀赋不足，天癸初至，肾气稚弱，冲任未盛；育龄期因房劳多产伤肾，损伤冲任胞脉；绝经期天癸渐竭，肾气渐虚，封藏失司，冲任不固，不能调摄和约制经血，因而发生崩
4、漏。若肾阴亏损，则阴虚失守，虚火内生，扰动冲脉血海，迫血妄行而成崩漏。如兰室秘藏妇人门经漏不止云：“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也”。,3脾虚 忧思过度，或饮食劳倦损伤脾气，脾气亏虚，统摄无权，冲任失固，不能约制经血而成崩漏。如妇科玉尺崩漏云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行”。,4血瘀 情志所伤，肝气郁结，气滞血瘀；或经期、产后余血未尽又感受寒、热邪气，寒凝热灼而致血瘀，瘀阻冲任，旧血不去，新血难安，发为崩漏。也有因元气虚弱，无力行血，血运迟缓，因虚而瘀或久漏成瘀者。,崩漏为经乱之甚，其发病常非单一原因所致。如肝郁化火之实热，既有火热扰血、迫经妄行的病机，又有肝失疏泄，血海
5、蓄溢失常的病机。如肝气乘脾，或肝肾亏虚，可有脾失统摄、肾失封藏而致冲任不固的病机夹杂其中。又如阴虚阳搏，病起于肾，而肾阴亏虚不能济心涵木，以致心火亢盛，肝肾之相火挟心火之势亦从而相煽，而成为心、脾、肝、肾同病的崩漏证。,链接,无排卵性功血的病因与发病机制,无排卵性功血,正常月经的周期、经期、经量受下丘脑垂体卵巢轴的调控呈现出明显的规律性和自限性。当机体受到内外各种因素如精神过度紧张、情绪急剧变化、环境气候骤变、营养不良、代谢紊乱、贫血、甲状腺或肾上腺功能异常等影响时，均可引起下丘脑垂体卵巢轴的调控功能失常，导致功血发生。,无排卵性功血,由于卵巢无排卵，子宫内膜受单纯雌激素影响而无孕激素对抗，当
6、达到或超过雌激素的内膜出血阈值时，可发生雌激素突破性出血。突破性出血分阈值雌激素和高雌激素水平两种。雌激素达到阈值可发生间断性少量出血，因子宫内膜修复慢，表现为出血淋漓不净。雌激素超过阈值水平并维持较长时间，可致短暂性闭经，由于子宫内膜过度增厚，又无孕激素对抗，易发生急性突破性出血。而无排卵功血的雌激素撤退性出血则因子宫内膜长时间受单纯雌激素刺激而持续增生，当一批卵泡闭锁致雌激素下降时，子宫内膜失去支持而剥脱出血。,无排卵性功血,此外，无排卵功血的出血还与子宫内膜剥脱出血的自限性机制缺陷有关，包括：子宫内膜组织脆性增加；子宫内膜剥脱不完整；内膜血管结构与功能异常，小动脉螺旋化缺乏；纤溶亢进和凝
7、血功能异常；子宫肌层合成前列环素增多，使血管扩张和抑制血小板凝集。,诊断要点,病史,详细询问病史，需排除与妊娠和产褥有关的病变、全身性和器质性疾患。 （1）既往多有月经先期、先后无定期、经期延长、月经过多等病史； （2）年龄、孕产史、目前采取的避孕措施、激素类药物的使用史； （3）肝病、血液病、高血压以及甲状腺、肾上腺、脑垂体病史,症状,主要是月经不按周期妄行，出血量多如山之崩，或量少淋漓漏下不止。出血情况可有多种表现形式，如停经数月而后骤然暴下，继而淋漓不断；或淋漓量少累月不止，突然又暴下量多如注；或流血时断时续、血量时多时少。常常继发贫血，甚至发生失血性休克。,检查,目的是排除生殖器官器质
8、性病变、与妊娠和产褥有关的各种病变，判断病情轻重及有无恶性病变。包括妇科检查和辅助检查。,妇科检查,出血来自子宫腔。生殖器官无器质性病变。无妊娠迹象。,辅助检查, B超检查：了解子宫大小及内膜厚度，排除妊娠、生殖器肿瘤或赘生物等； 血液检查：如血常规、血小板计数、出凝血时间和凝血功能检查等以了解贫血程度并排除血液病； 卵巢功能及激素测定：基础体温呈单相型；血清雌、孕激素及垂体激素测定等。有性生活史者，应做妊娠试验； 诊断性刮宫：可止血并明确诊断。对育龄期和绝经过渡期患者可在出血前数天、或出血6小时之内诊刮；对大出血、或淋漓不净或不规则出血者，可随时诊刮取子宫内膜送病理检查，以明确有无排卵及排除
9、子宫内膜恶性病变。但对未婚患者，仅在药物治疗失败或疑有器质性病变、并征得本人或其家长知情同意后方可诊刮。,链接 ：无排卵功血子宫内膜的病理改变,1增殖期子宫内膜：见于月经周期后半期甚至月经来潮后，提示未排卵。 2子宫内膜增生症：单纯性增生（旧称腺囊型增生）；复杂性增生（旧称腺瘤型增生）；不典型增生：为癌前期病变。约10%15%癌变率,已不属功血范畴。 3萎缩型子宫内膜：见于绝经期。,鉴别诊断,崩漏应与月经不调、胎漏、异位妊娠、产后出血、赤带、癥瘕、外伤、全身出血性疾病等鉴别,崩漏与妇科血证的鉴别有时较为困难，在详细询问病史的基础上，常需借助妇科检查和临床辅助检查，并作全面分析才能最终明确诊断。
10、,辨证论治,一、出血期治疗（塞流为主，结合澄源）,辨证要点,崩漏辨证首先要根据出血的期、量、色、质辨明血证的属性，以分清寒、热、虚、实。一般经血非时崩下，量多势急，继而淋漓不止，色淡，质稀多属虚；经血非时暴下，血色鲜红或深红，质地稠粘多属实热；淋漓漏下，血色紫红，质稠多属虚热；经来无期，时来时止，时多时少，或久漏不止，色黯夹血块，多属瘀滞。出血急骤多属气虚或血热，淋漓不断多属虚热或血瘀。 一般而言，崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少。即便是热亦是虚热为多，但发病初期可为实热，失血伤阴即转为虚热。,治疗原则,临证治疗崩漏，应根据其病情缓急和出血时间长短的不同，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则
11、，灵活掌握“塞流、澄源、复旧”三法。,1塞流,即是止血。暴崩之际，急当止血防脱，首选补气摄血法。如用生脉散（内外伤辨惑论：人参、麦冬、五味子）以人参大补元气、摄血固脱，麦冬养阴清心，五味子益气生津、补肾养心、收敛固涩。若见四肢厥逆，脉微欲绝等阳微欲脱之证，则于生脉散中加附子去麦冬，或用参附汤(校注妇人良方：人参、附子)加炮姜炭以回阳救逆，固脱止血。同时针刺人中、合谷、断红穴，艾灸百会、神阙、隐白。血势不减者，宜输血救急。血势渐缓应按不同证型塞流与澄源齐头并进，采用健脾益气止血，或养阴清热止血，或养血化瘀止血治法。出血暂停或已止，则谨守病机，行澄源结合复旧之法。,2澄源,即正本清源，根据不同证型
12、辨证论治。切忌不问原由，概投寒凉或温补之剂，专事止涩，致犯“虚虚实实”之戒。,3复旧,即固本善后，调理恢复。但复旧并非全在补血，而应及时地调补肝肾、补益心脾以资血之源，安血之室，调经固本。视其病势，于善后方中寓治本之法。调经治本，其本在肾，故总宜填补肾精，补益肾气，固冲调经，使本固血充，则周期可望恢复正常。,分型论治,本节分型论治着重介绍崩漏出血阶段的中医药治疗方法，即塞流结合澄源的治法和方药，至于复旧固本、善后调理的具体方药应与月经不调类病、闭经等病症的辨证论治相互参照学习。,血热证,虚热证 实热证,虚热证,主要证候：经血非时而下，量少淋漓，血色鲜红而质稠；心烦潮热，小便黄少，或大便结燥；舌
13、质红，苔薄黄，脉细数。 证候分析：阴虚失守，冲任不固，故经血非时而下；阴虚生热，虚热扰血，热迫血行，阴虚血少则量少淋漓，质粘稠；心烦潮热，尿黄便结，舌红苔黄，脉细数，均为虚热之象。,治法：养阴清热，止血调经。 方药：加减一阴煎(景岳全书)合生脉散（内外伤辨惑论）加山茱萸、阿胶。生地 熟地 麦冬 白芍 知母 地骨皮 甘草人参 麦冬 五味子,方中以熟地、山茱萸补肾滋阴；生地、麦冬、知母、地骨皮养阴清热；白芍、五味子敛阴；人参补气摄血；阿胶养血止血。全方共奏“资血之源，安血之室”的功效，阴血足、虚火除而血气宁。 如暴崩下血者，加仙鹤草、乌贼骨涩血止血；淋漓不断者，加茜草、三七化瘀止血；心烦少寐者，加
14、炒枣仁、柏子仁养心安神；烘热汗出，眩晕耳鸣者，加龟板、龙骨育阴潜阳；血久不止，面色苍白，心悸气短，血色淡而质清者，加黄芪、枸杞、当归益气养血。,实热证,主要证候：经血非时暴下，或淋漓不净又时而增多，血色深红或鲜红，质稠，或有血块；唇红目赤，烦热口渴，或大便干结，小便黄。舌红苔黄，脉滑数。 证候分析：阳盛血热，实热内蕴，热扰冲任，血海不宁，迫血妄行，故血崩暴下或淋漓不净；血热则色鲜红或深红，热灼阴津则质稠或有块；舌脉均为实热之象。,治法：清热凉血，止血调经。 方药：清热固经汤（简明中医妇科学）。生黄芩 焦栀子 大生地 地骨皮 地榆 阿胶(烊化) 生藕节 陈棕炭 炙龟板 牡蛎粉 生甘草,方中以生黄
15、芩、栀子泻火清热止血；地榆，藕节清热止血；生地、地骨皮清热凉血；阿胶养血止血；龟板、牡蛎育阴敛血；陈棕炭收涩止血；甘草调和诸药。全方于养阴凉血之中行泻火清热止血之法。 因外感热邪或过服辛燥助阳之品酿成实热崩漏，证见暴崩、发热，口渴，苔黄，脉洪大有力者，加贯众炭、蒲公英、马齿苋清热解毒，凉血止血；实热耗气伤阴，出现气阴两虚证者，合生脉散加沙参益气养阴；如实热已除，血减少而未止者，当根据证候变化塞流佐以澄源，随证遣方中酌加仙鹤草涩血止血，茜草、益母草化瘀止血。,肾虚证,肾阴虚证 肾阳虚证,肾阴虚证,主要证候：经乱无期，出血淋漓不净或量多，色鲜红，质稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦。舌质偏红，苔少，脉
16、细数。 证侯分析：肾阴亏虚，阴虚失守，封藏失司，冲任不固，故经乱无期，量多或淋漓不尽；阴虚生内热，热灼阴血，则血色鲜红、质稠；阴血不足，不能上荣于脑，故头晕耳鸣；阴精亏虚，外府不荣，作强无力，则腰腿酸软；水不济火，故心烦。舌红，苔少、脉细数亦为肾阴亏虚之象。,治法：滋肾益阴，止血调经。 方药：左归丸（景岳全书）去牛膝，合二至丸（方见经间期出血）。 熟地 山药 枸杞 山茱萸 川牛膝 菟丝子 鹿胶 龟胶,方中熟地、龟胶滋阴养血，枸杞、山茱萸、菟丝子补肝肾、益精血，鹿角胶温养精血，山药健脾益精，川牛膝引血下行，故去之。合二至丸滋肾养阴。全方有滋肾益阴、止血调经之功效。 如胁胀痛者加柴胡、香附、白芍疏肝解郁柔肝；咽干、眩晕者，加玄参、牡蛎、夏枯草养阴平肝清热；心烦，眠差者，加五味子、柏子仁、夜交藤养心安神；阴虚生热而热象明显者，参照崩漏虚热证治疗。,
