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1、肺结核病人的报告、转诊及追踪 培训用幻灯片中国疾控中心结核病预防控制中心 2007年9月,2,绪 论,3,结核病流行现状,全球现状 目前感染人数约20亿 全球患病1460万，新发病892 万例，其中390万为涂阳病人170万死于结核（2004年） 结核病发病率每年增加1%,我国现状 感染结核菌人数多：5.5亿 现患肺结核患者多：450万（传染性200万） 死亡人数多：13万/年 耐药患者多：28%（总耐药率） 农村患者多：80% 传染性肺结核疫情仍居高不下,4,我国结核病防治规划的实施,结防工作得到重视 制定十年规划 成立领导小组 加大经费投入 引进项目、引进外援 为结核病患者制定优惠政策 免
2、费检查 免费提供抗结核药品和治疗管理 提供报病和病人治疗管理补助,5,单位：万元,2001-2006年中国结核病防治经费投入情况,2001-2006年我国结核病控制的主要成就,病人发现 病人发现率 病人登记情况 新涂阳肺结核病人登记率 肺结核疫情网络直报情况,7,2001-2006年我国结核病控制的主要成就,三大指标,8,2005年各省新涂阳病人发现率,。,2001-2005年各省新涂阳病人登记率,2005年各省追踪转诊到位率构成,2001-2006年我国结核病控制的主要成就,病人治疗 初治涂阳：病人的治愈率平均为91%, 超过规划85%的标准 复治涂阳：复治涂阳病人的治愈率平均为83%,完成
3、治疗率为6%，治疗成功率为89%,2004年各省新涂阳病人治愈率(%),13,问题和困难,疫情仍然十分严重 多部门合作的工作机制不够完善 经费尚有缺口 人力资源明显不足 工作质量有待提高,14,2006-2010年实施计划内容,目的减少结核病的患病和死亡，提高全人口健康水平 目标 2006-2010年全国发现治疗传染性肺结核病人200万 涂阳肺结核患病率和结核病死亡率在1990年的基础上各下降一半,15,具体工作指标,1）全国以县（市）为单位，保持 DOTS策略覆盖率100% 2）新涂阳肺结核病人发现率至少在70%及以上 3）新涂阳肺结核病人治愈率保持在85%及以上 4）到2010年，医疗机构
4、参与结防工作达100% 5）到2010年，项目地区发现耐多药病人接受治疗率达90% 6）到2010年，项目地区符合抗病毒治疗的TB/HIV双重感染病人接受ART治疗率达80%以上 7）到2010年，项目地区流动人口肺结核病人接受治疗率达90% 8）到2010年，村医生结核病防治技术培训率达90% 9）到2010年，全民结核病防治知识的知晓率达80,4）到2010年，医疗机构参与结防工作达100%,主要技术策略,1)建立由结防机构、医疗机构和社区卫生服务中心组成的结核病控制服务体系，共同开展结核病防治工作 2)以因症就诊、转诊和追踪作为肺结核病人的主要发现方式，以痰涂片为主与X线检查相结合的检查
5、方法，因地制宜地开展乡镇卫生院结核病痰涂片检查点工作 3)对活动性肺结核病人实施国家统一化疗方案，对涂阳病人实施全程督导，对涂阴病人实施强化期督导 4)加强痰涂片室间质量控制工作，逐步开展痰培养工作 5)建立健全抗结核病药物供应管理系统，保证药品质量，确保药品及时供应。逐步扩展固定剂量复合制剂的使用 6)充分利用计算机网络和结核病信息管理系统，开展结核病监控与评价工作 7)制定TB/ HIV双重感染的实施计划，并逐步实施 8）制定耐多药结核病的控制工作框架和实施计划，并逐步实施 9）制定流动人口结核病控制工作框架和实施计划，并逐步实施 10）开展特殊人群的结核病防治工作 11）与多部门合作，实
6、施中国结核病健康促进策略 12）积极开展应用性研究工作,) 建立由结防机构、医疗机构和社区卫生服务中心组成的结核病控制服务体系，共同开展结核病防治工作.11) 与多部门合作，实施中国结核病健康促进策略,结防机构与医疗机构的合作,定义 PPMD: 原始定义，公立和私立医疗机构结合实施DOTS策略 Private public Mixed DOTS 现在：定义扩展 私立-公立结合，Private - Public Mixed DOTS: PrPuMD 公立-公立结合，Public - Public Mixed DOTS: PuPuMD 私立-私立结合，Private - Private Mixed
7、 DOTS: PrPrMD 标准的名称Brand name ? 医疗机构和结防机构结合实施现代结核病控制策略，医防结合,全部1278例活动性病人 （100%）,确诊378例 （29.6%）,登记93例 （7.3%）,（二）背景 2000年流调所显示的中国结核病人发现状况洋葱模式图,就诊469例 （49.1%）,有症状1096例 （85.8%）,确诊却未转到结防机构258人（22.3%),加强病人追踪,干预措施-1,医政与疾控部门联合下文,激励机制,充分利用网络直报平台,就诊469病人中误诊158（12%）,正确诊断并转诊到结防机构,干预措施-2,加强医疗机构医务 人员培训，提高X线 诊断水平和
8、实验室 质控水平,有症状1096人中未就诊469（36.7%）,正确诊断并转诊到结防机构,其中因未接受健康教育的 占55.2% 因经济困难的占37.3%,建立乡级查痰点,激励机制,干预措施-3,全部1278例活动性病人中182例（14.2%）无症状,85.8%的病人正确诊断并转诊到结防机构进行治疗管理,理 想 的 目 标,充分利用网络直报平台,加强病人追踪,医政与疾控部门联合下文,激励机制,激励机制,建立乡级查痰点,加强健康教育,加强培训， 提高诊断水平,通过各种干预措施使洋葱外皮变薄,70%+,医疗机构对肺结核病例报告的依据,中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国执业医师法,转诊的理由,
9、结核病防治机构的优势诊疗免费、用药合理、管理规范、信息完整、治愈率高 医疗机构在肺结核病人治疗、管理方面的困难不能提供免费诊断服务和免费抗结核药品没有足够力量开展全疗程免费治疗督导、管理和随访对于全面收集病人的登记、报告信息亦有一定困难,追踪的理由,追踪是对未及时到位或未转诊的病人采取的重要的措施 追踪可使更多的结核病人受益于现代结核病控制策略的服务,转诊与追踪的关系,转诊到位应是病人到位的主要方式 转诊未到位或未转诊时需要结防机构追踪 追踪到位率的高低不仅与结防机构的追踪措施有关，在很大程度上还取决于医疗机构采集信息的真实性：病人姓名、住址、联系电话等,影响医疗机构报告的肺结核病人或疑似肺结
10、核病人总体到位率的主要因素,医疗机构转诊成功与否 病人姓名、住址及联系电话信息的真实性 结核病防治机构追踪率和及时性,相关单位结核病防治职责,31,第一部分 医疗机构肺结核病人的 发现、登记、报告及转诊,32,肺结核可疑症状者的识别,肺结核症状不具有特异性，但咳嗽、咳痰2周或咯血为最主要的肺结核可疑症状 为了识别出肺结核可疑症状者，医疗机构的医务人员应保持对肺结核病的高度警觉，向每一位就诊的病人询问以下问题： 您咳嗽、咳痰、咯血吗？ 您咳嗽、咳痰有多长时间了？,33,肺结核可疑症状者的检查,进行胸部X线检查 成年人拍胸部正位片一张，儿童加拍侧位片一张 进行痰涂片检查当日在门诊留1份“即时痰”标
11、本发给病人2个标记病人姓名的痰标本盒，嘱病人次日带“夜间痰”和“清晨痰”各1份进行检查即时痰：就诊当时深吸气后咳出的痰液清晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液夜间痰：送检前一日晚间咳出的痰液,34,检查/检验结果的登记及反馈,1、放射科和检验科人员：放射检查结果为活动性或疑似活动性肺结核病人，或痰检结果为阳性病人时：(1)标记：在胸部X线检查或实验室检验登记本上用红笔标记，或标记在建立的“肺结核病人及疑似肺结核病人登记本”上（2）通知：将检查结果及时通知临床医生，并采取措施，防止病人在医院内丢失（3）记录：检查/检验结果交予负责接诊的门诊医生时，放射科医生或检验科医生应在检查结果登记本上予以记录
12、,35,2、门诊或病房医生：接到检查/检验结果为活动性或疑似活动性肺结核的病人后：,（1）诊断并红笔标记：结合临床表现及体征，对就诊的肺结核可疑症状者做出肺结核或疑似肺结核病的诊断，并在门诊日志的记录上用红笔标注，注明病人的报告日期、住院日期和转诊日期 （2）报卡：同时填报传染病报告卡 （3）转诊：对需转诊的疑似肺结核病人或肺结核病人规范的健康教育后，填写转诊单，转到结核病防治机构；或由本机构的指定科室转送到结核病防治机构,36,3、保健科、感染性疾病科或及其它指定科室医生,（1）按规定对肺结核传染病报告卡及时进行网络直报 （2）在接到各科室引领来需转诊的病人后，及时转诊、转送或通知结核病防治
13、机构 （3）每日收集门诊、病房传染病报告卡，并协助转诊工作 （4）与结核病防治机构建立定期联系制度，协调工作,37,肺结核或疑似肺结核病人 的诊断、分类报告标准,（一） 疑似病例符合下列项目之一者：1) 5岁以下儿童有与涂片阳性肺结核病人密切接触史和/或结核菌素（PPD，5TU）皮肤试验反应15mm或有丘疹水泡，伴有肺结核病临床症状者2)三份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，胸部影像学检查肺部有异常，伴有可疑肺部症状和/或全身症状3)三份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，无咳嗽、咳痰等肺部症状或全身结核中毒症状，但胸部影像学检查怀疑有活动性结核病变可能性,38,(二)临床诊断病例 1、具备下列各项指标，同
14、时符合辅助指标中至少一项者应具备的指标：（1） 痰抗酸杆菌检查阴性（或未痰检）（2） 胸部影像学检查符合活动性结核病变征象辅助指标：（1） 结核菌素（PPD，5TU）皮肤试验反应15mm或有 丘疹水泡（2） 具有肺结核可疑症状和/或全身症状（3） 血清抗结核抗体阳性（4） 肺外组织病理检查证实为结核病变 2、疑似肺结核病例经诊断性治疗和/或随访观察可排除其他肺部疾病者可诊断肺结核 3、具有典型的结核性胸膜炎症状及体征，同时符合辅助指标中至少一项者,39,（三）实验室诊断病例,凡符合下列指标之一者 （1）至少2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，或一份阳性同时胸部影像学检查符合结核病变表现，或一份痰标
15、本涂片抗酸杆菌检查阳性加上痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核病人，即痰涂片阳性肺结核病例 （2）胸部影像学检查异常，3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核病人，即仅培阳肺结核病例 （3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变的肺结核病人,40,肺结核或疑似肺结核病人的报告,（一）报告对象及报告时限 1、报告对象肺结核病人或疑似肺结核病人为报告对象 2、报告时限责任报告单位和责任报告人发现肺结核病人或疑似肺结核病人应在诊断后的24小时内进行报告,41,2、分型报告标准,1）涂阳：指痰涂片抗酸杆菌阳性，符合以下三项条件之一者为涂（+）肺结核病人（1）活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检2
16、次痰抗酸杆菌阳性（2）1次痰涂片镜检痰抗酸杆菌阳性加1次痰结核分枝杆菌培养阳性（3）虽一次涂片痰抗酸杆菌阳性，但经病案讨论会或主管医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影 2）仅培阳：活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰抗酸杆菌均阴性，但痰结核分枝杆菌培养至少1次阳性 3）菌阴：活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰抗酸杆菌均阴性，和痰结核分枝杆菌培养阴性 4）未痰检：活动性肺结核病人，依据病史、临床表现（症状+体征）、和胸部X线检查显示有活动性肺结核病变阴影诊断为肺结核，未开展痰菌的实验室检查（包括痰涂片和痰培养检查）,42,传报卡填写练习,钟节赫，男，28岁，身份证号：210122197804080036；电话：无；家住辽宁省沈阳市康平县东升乡靠山村七街3号，现在租用北京市宣武区晓阳路28号的民房北京某建筑工地打工。2006年1月2日出现咳嗽咳痰等不适症状，于2006年3月28日在朝阳区人民医院诊断，医生刘医圣对其诊断为菌阴肺结核。录入报告卡医生：张朝阳,
