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1、2018年10月3日星期三12时51分14秒,1,多重耐药菌的变迁和发展趋势,北京中医药大学第三附属医院 陶庆春 2014.2.19,MDR( Multi Drug Resistance): resistance to3classes of antimicrobial agents XDR( Extensive Drug Resistance): resistance to all but 1 or 2(通常指替加环素和多粘菌素) PDR( Pan Drug Resistance): resistance to all Mattew E.Falagas,et al CID 2008:46(1)
2、:1121-1122,2018年10月3日星期三12时51分14秒,2,2018年10月3日星期三12时51分14秒,3,2011年4月7日世界卫生日主题 “抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用” （健康报2011.4.8）,2018年10月3日星期三12时51分14秒,4,2018年10月3日星期三12时51分14秒,5,2011年4月7日世界卫生日提出的包含“六个要点”的一揽子计划，呼吁各国采取切实行动，遏制抗菌药物耐药问题的蔓延。 一、制定全面的、有资金保障、有社会各方参与的国家计划； 二、加强监测和实验室能力； 三、确保有质量保证的基本药物的连续可及； 四、监管和促进基本药物的合理
3、使用； 五、强化感染预防与控制，确保人人享有更安全的医疗服务设施； 六、支持创新和研发新的抗生素、诊断工具及疫苗。 （健康报2011.4.8）,2018年10月3日星期三12时51分14秒,6,世界卫生组织公布的最新数据显示，欧盟每年大约有2.5万人 死于对抗生素具有抗药性的病菌感染.我国的药物不良反应中有 1/3因抗生素引起,每年因抗生素滥用直接或间接引起的死亡人数就超过8万,80%以上的感冒病人使用抗生素,住院病人 抗生素使用率达70%. 在历代中医古籍中,治疗高热的病案不胜枚举,其中许多可归属于今天的细菌感染性疾病. （健康报2011.9.28）,2018年10月3日星期三12时51分1
4、4秒,7,细菌耐药机制 一、产生抗生素酶、灭活抗生素 二、作用靶位变异、不应答药物 三、外膜通透性改变、阻断药物进入 四、增强外排、加速泵出进入细菌体内的药物,2018年10月3日星期三12时51分14秒,8,一、多重耐药菌的变迁现状和耐药趋势,MRSA是革兰氏阳性菌中的主要耐药问题 肠杆菌科细菌对-内酰胺类的耐药性 氟喹诺酮类的耐药性 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药性 泛耐药革兰氏阴性菌几乎无药可治，10-20年没有新药,2018年10月3日星期三12时51分14秒,9,The resistance situation in china E.coli/ESB
5、L phenotype 50% E.coli/Ciprofloxacin 60% klebsiella/ESBL phenotype 40% klebsiella/Ciprofloxacin 30% klebsiella/Imipenem (new bp) 10% MRSA 50% VRE 5% CRAB 50%,2018年10月3日星期三12时51分14秒,10,泛耐药细菌：（Pandrug resistant bacteria、PDR）泛耐药细菌指细菌对所有大类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药；革兰氏阳性球菌包括对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全
6、部抗菌药物耐药。,2018年10月3日星期三12时51分14秒,11,耐药肠杆菌科细菌定义标准： 1.肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL。或对任何一种碳青霉烯类耐药，即判定为MDR. 2.肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、耐药碳青霉烯类均耐药，仅对多粘菌素和替加环素敏感，为XDR. 3.肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、耐药碳青霉烯类、多粘菌素和替加环素全部耐药，为PDR.,2018年10月3日星期三12时51分14秒,12,耐药铜绿假单胞菌(P.aeruginosa)的定义标准： 具有抗铜绿假单胞菌活性的
7、抗菌药物包括： 1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）； 2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）； 3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）； 4.氨基糖苷类（阿米卡星）； 5.加酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦） 6.多粘菌素 除多粘菌素外，1-5类中3类耐药的细菌为MDR;1-5类全部耐药，但对多粘菌素仍敏感的菌株为XDR；1-6类（包括多粘菌素）全部耐药的细菌为PDR.,2018年10月3日星期三12时51分14秒,13,PDR:P.aeruginosa 1.Antipseudomonal penicillins 2.Cephalosporins 3.Carbapenems 4.Mo
8、nobactams 5.Quinolones 6.Aminoglycosides 7.Polymyxins,2018年10月3日星期三12时51分14秒,14,PDR: A.baumannii 1.Antipseudomonal penicillins 2.Cephalosporins 3.Carbapenems 4.Monobactams 5.Quinolones 6.Aminoglycosides 7.Polymyxins 8.Sulbactam 9.Tetracycline 10.Tigecycline,2018年10月3日星期三12时51分14秒,15,耐药鲍曼不动杆菌的定义标准： 对
9、鲍曼不动杆菌具有活性的抗菌药物包括： 1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）； 2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）； 3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）； 4.氨基糖苷类（阿米卡星）； 5.加酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦） 6.多粘菌素 7.替加环素 除6-7多粘菌素和替加环素外，1-5类中3类耐药的细菌为MDR;1-5类全部耐药，但对多粘菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；1-7类（包括多粘菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR.,2018年10月3日星期三12时51分14秒,16,2018年10月3日星期三12时51分14秒,17,1. PRSP（penicillin r
10、esistant pnemnococci耐青霉素肺炎链球菌） 化脓性链球菌普遍对青霉素敏感，常规不做药敏试验。近年来，全世界PRSP及其多重耐药菌株持续增加，因此PRSP必须做药敏试验。各地分离率不同。各地分离率不同。美国 30%；加拿大20.5%；澳大利亚28%；德国8.8%;韩国79%;日本65.3%; 香港61%；我国 60%。北京18.1% 健康报2008.4.8,2018年10月3日星期三12时51分14秒,18,2。 MRSA（methicillin resistant staphylococcus aureue耐甲氧西林金黄色葡萄菌）分离率： 1961年英国发现首例MRSA（耐甲
11、氧西林金黄色葡萄菌），1975美国2.4%，1991美国29%，日本60-80%南欧30-40%北欧01-5%美国20%。我国由于使用方法、判断结果的标准以及三代头孢使用频率不同，近年来各地区报道数据相差很大，20-70%不等。1995-1996年，北京五所大型教学医院从737株金黄色葡萄球菌中分离出297株MRSA，分离率为40.3%。,2018年10月3日星期三12时51分14秒,19,3。MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）；其中常见的表皮葡萄球菌是一种重要的机会致病菌，是尿路感染、手术后伤口感染、瓣膜修复术后心内膜炎和小儿菌血症的常见致病菌，更是免疫功能低下患者感染最常见致病菌之
12、一。近年来国内外报道表皮葡萄球菌感染中约有2/3是耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），且其耐药浓度超过MRSA。,2018年10月3日星期三12时51分14秒,20,4。. Hetero-VRSA异质性（不均一性）VRSA也称VISA： 1998年CDC建议将VISA改为GISA,GISA异质性糖（粘）肽类中介度耐药金黄色葡萄M球菌，G（糖肽类）包括Vancomycin和近年新开发的Teicoplanin(肽可霉素)。,2018年10月3日星期三12时51分14秒,21,1996年日本检出低耐VISA（GISA）二例，64岁男性脓性痰分离出，命名M3(Hetero-VRSA)，Mic10g/m
13、l;4个月男婴术后脓肿分离，命名M50（VRSA)，Mic为13g/ml。经Sulbacyam/ampicillin与arbekacin合并治疗两例均成功。按1999年NCCLS规定葡萄球菌对万古Mic分界点（S4g/ml，I=8-16g/ml，R32g/ml），两例Mic均在8-16g/ml之间，都属于VISA(GISA)。不是NCCLS规定的VRSA。,2018年10月3日星期三12时51分14秒,22,1997年美国检出低耐VRSA二株。1997年日本7大学院调查Hetero-VRSA(GISA)为9.3%（12株/129株）。目前我国尚未见检出GISA的报导。 Rechard Wdnz
14、el主张对GISA感染患者或GISA定植者应作为烈性传染病患者进行隔离治疗。目前尚未见Mic32g/ml的GISA的报导，一旦感染GISA很难治愈。GISA的出现，表明GISA的出现可能性越来越大。,2018年10月3日星期三12时51分14秒,23,5.VRE（vancomycin resistant enterococci耐万古霉素肠球菌）：1988年英国首次报导耐万古霉素的肠球菌。美国1989-1993年从普通病房分离的VRE约1%-2%，而从ICU病房分离VRE由1%增加到13%。1997年国内3.4%。,2018年10月3日星期三12时51分14秒,24,肠球菌耐万古霉素是质粒介导，
15、耐药基因有VanA、VanB、VanC表现为万古霉素高度耐药（Mic64g/ml）和肽可霉素低度耐药（Mic16g/ml），VanB表现为万古低度到高度（Mic16-512g/ml）耐药，而对肽可霉素敏感。VanC表现为万古霉素低度耐药（Mic为2-32g/ml）和肽可霉素敏感。,2018年10月3日星期三12时51分14秒,25,VRE尚未找到理想的治疗方案。VRE是院内感染常见的病原菌，感染多发生ICU病房患者，病死率高达36%。治疗原则是检查VRE对所有可能有效的抗菌药物的敏感性，从中选药。奎奴普丁/达福普丁（quinmpristin/dalfopristin）是美国一种新的抗革兰阳性菌
16、的复方制剂，代号PR59500可试用。,2018年10月3日星期三12时51分14秒,26,6.耐高浓度氨基糖甙类（HLAR）肠球菌：1995-1997年北京分离率为35-52%；HLAR肠球菌，Penicillin加Gen或Strep治疗无效，尚未找到理想治疗方案。非HLAR penicillin加Gen或Strep治疗有效。,2018年10月3日星期三12时51分14秒,27,7.ESBLs（extended spectrium beta-lactamases 超广谱-内酰胺酶）菌株：1982年英国发现第一例产酸克雷伯菌。1983年德国报告首例臭鼻克雷伯，肺炎克雷伯，后者是产生ESBLs的最常见菌。,
